Trojkombinace antihypertenziv a léků snižujících lipidy je efektivním snížením rizika kardiovaskulárních komplikací u pacientů s arteriální hypertenzí. Léčba arteriální hypertenze: kombinace léků a kombinovaných léků

Peter A. van Zwieten,
Ústav farmakoterapie,
kardiologie a kardiotorakální
Chirurgie, akademická medicína
Centrum, Nizozemsko

Csaba Farsang, 1. oddělení
vnitřní lékařství, nemocnice sv. Imre,
Budapešť, Maďarsko

Úvod

Bylo zjištěno, že přibližně u poloviny pacientů s arteriální hypertenzí lze onemocnění účinně kontrolovat předepsáním jednoho antihypertenziva v kombinaci s dodržením doporučení pro korekci nepříznivých faktorů životního stylu. To znamená, že zbývajících 50 % pacientů může vyžadovat použití 2 nebo více antihypertenziv k adekvátní kontrole hladin krevního tlaku.

Bylo navrženo, že kombinace dvou nebo více léků může být účinnější při snižování vysokého krevního tlaku, což bylo prokázáno v četných, obvykle malých, klinických studiích.

Velké randomizované intervenční studie specificky zkoumaly pouze několik kombinací antihypertenziv (konkrétně kombinaci diuretika a betablokátoru). V současné době se navíc stále více prosazuje používání fixních kombinací v jedné tabletě, protože tento přístup výrazně snižuje počet tablet, které je třeba užít během dne, což v souladu s tím zlepšuje adherenci pacienta k léčbě – nejvíce významný faktor nedostatečného terapeutického efektu u pacientů s arteriální hypertenzí. Skupina léků s fixní kombinací dávek byla v poslední době doplněna o léky s fixní kombinací nízkých dávek.

Účinné kombinace dvou antihypertenziv různých tříd

Dosud byly provedeny studie jednotlivých kombinací antihypertenziv, u kterých byla prokázána jejich účinnost při snižování vysokého krevního tlaku. V této kapitole probereme řadu lékových kombinací, které prokázaly svou účinnost při snižování krevního tlaku a navíc účinně působí na určité podskupiny pacientů. Přestože ne všechny prezentované kombinace byly studovány ve velkých intervenčních studiích prováděných v souladu s principy medicíny založené na důkazech, vybrali jsme tyto kombinace na základě vlastností léků k ovlivnění hemodynamických a dalších parametrů. Účinnost takových kombinací je ve většině případů potvrzena výsledky výzkumu.

Thiazidová diuretika + β-blokátory: širokému používání této kombinace po dlouhou dobu napomohla doporučení pro její primární použití u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí, kteří nemají poškození cílových orgánů. Tato kombinace byla studována v několika rozsáhlých intervenčních studiích (např. STOP; MRS, ALLHAT) a její účinnost lze nyní považovat za přesvědčivě prokázanou.

Thiazidová diuretika + ACE inhibitory: působí u pacientů s hypertenzí a městnavým chronickým srdečním selháním (CHF), izolovanou systolickou hypertenzí (ISH), stejně jako u starších pacientů s arteriální hypertenzí (obvykle s ISH). Tato kombinace může mít v některých případech poměrně silný antihypertenzní účinek, a proto je třeba přidání ACE inhibitoru k diuretiku (nebo naopak) provádět opatrně, aby se zabránilo příliš rychlému poklesu krevního tlaku. Kromě toho jsou obě skupiny léků – ACE inhibitory a diuretika – standardní léčbou CHF.

: Bylo prokázáno, že při léčbě arteriální hypertenze v kombinaci s hypertrofií levé komory je tato kombinace účinnější než kombinace β-blokátor + diuretikum. Tuto kombinaci lze s úspěchem použít u pacientů s ISH, příznivě působí i u pacientů s arteriální hypertenzí v kombinaci s CHF.

: Tato kombinace nebyla studována ve velkých intervenčních studiích, ale měla by být zvážena, pokud přidání betablokátoru k diuretické léčbě není možné z důvodu kontraindikací.

Diuretika + antagonisté vápníku (dihydropyridiny): Antagonisté dihydropyridinového kalcia jsou silné vazodilatátory a mohou být použity v kombinaci s diuretiky u pacientů s ISH, z nichž většina jsou starší lidé. Byly získány přesvědčivé důkazy, že jak diuretika, tak antagonisté kalcia dihydropyridinu jsou účinné při snižování krevního tlaku u pacientů s ISH a mají také ochranný účinek proti rozvoji komplikací hypertenze.

α-blokátory + β-blokátory: Tuto kombinaci lze použít u maligní hypertenze, ale účinnost jejího použití není dostatečně prozkoumána. Předpokládá se, že maligní hypertenze je způsobena hyperaktivitou sympatiku a jejími důsledky. V tomto ohledu je sympatolytický účinek charakteristický pro obě léčiva v této kombinaci logickým odůvodněním pro použití této kombinace u pacientů s ISH. Kromě toho lze v případě hyperaktivity sympatiku diskutovat o použití centrálně působících antihypertenziv (agonisté imidazolinového I1 receptoru) a také nedihydropyridinových antagonistů vápníku.

β-blokátory + ACE inhibitory: i přes skutečnost, že antihypertenzní účinek této kombinace je méně výrazný než u kombinace diuretikum + β-blokátor, lze ji použít u pacientů s arteriální hypertenzí, kteří prodělali infarkt myokardu (IM), v přítomnosti ischemické choroby srdeční ( CHD) a/nebo CHF.

Antagonisté vápníku (dihydropyridinová řada) + β-blokátory: tato kombinace může být předepsána pacientům s arteriální hypertenzí v přítomnosti onemocnění koronárních tepen. Tyto dvě třídy léčiv, kromě toho, že jsou účinnými antihypertenzními činidly, vykazují výrazný prospěšný účinek u pacientů s onemocněním koronárních tepen. Předepsání fixní kombinace těchto léků může zlepšit adherenci pacienta k léčbě.

: Tato kombinace může být doporučena pro léčbu pacientů s arteriální hypertenzí v přítomnosti nefropatie, onemocnění koronárních tepen nebo prokázané aterosklerózy. Tato kombinace má výrazný antihypertenzní účinek. Jak je známo, antagonisté vápníku mají antiischemický účinek u ischemické choroby srdeční. ACE inhibitory mají prokázané renoprotektivní vlastnosti, které mohou být užitečné zejména u pacientů s diabetickou nefropatií.

Antagonisté vápníku mají také antiaterogenní vlastnosti, jak bylo prokázáno pro lacidipin ve studii ELSA, amlodipin ve studii PREVENT a nifedipin-GITS (dlouhodobě působící) ve studii INSIGHT. Podobné účinky byly zjištěny u ACE inhibitorů (studie SECURE).

Antagonisté vápníku (dihydropyridiny) + blokátory AT1 receptoru: Očekávané příznivé účinky této kombinace jsou obecně stejné jako u kombinace antagonisté vápníku + ACE inhibitory. Renoprotektivní účinek léků u diabetické nefropatie (diabetes 2. typu) byl přesvědčivě prokázán. Bylo prokázáno, že antagonisté dihydropyridinového kalcia a blokátor AT1 receptoru losartan mají urikosurický účinek, který může být zvláště užitečný u pacientů s dnou.

: použití této kombinace může být diskutováno, pokud má pacient s arteriální hypertenzí diabetickou nefropatii nebo glomerulonefritidu, protože bylo prokázáno, že kombinace léků těchto dvou tříd snižuje proteinurii ve větší míře než monoterapie. Tato kombinace tedy může mít renoprotektivní účinek.

ACE inhibitory + agonisté imidazolinového receptoru: Teoreticky je tato kombinace indikována při nutnosti současného potlačení aktivity jak renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), tak sympatiku (SNS). Dalším terapeutickým cílem léků potlačujících aktivitu SNS (jako je moxonidin) je metabolický syndrom, o jehož rozvoji se předpokládá, že do určité míry souvisí s hyperaktivitou SNS.

Trojkombinace léků

Je třeba učinit několik předběžných poznámek ohledně trojkombinací různých antihypertenziv.

Léčiva v těchto kombinacích se kombinují dohromady pouze na teoretickém základě, ve skutečnosti, při absenci nezbytných klinických důkazů. Argumenty pro použití první dvojice léků v lékové kombinaci jsou stejné jako pro kombinace 2 léků různých tříd diskutované výše. Podívejme se na potenciálně významné trojkombinace léků:

: Velmi účinná kombinace, kterou lze použít při léčbě maligní hypertenze.

: Potenciálně prospěšná kombinace při léčbě pacientů s hypertenzí a diabetes mellitus, kteří mají ISH nebo maligní hypertenzi.

Antagonisté AT1 receptoru + antagonisté vápníku + diuretika: Tato trojkombinace může pomoci dosáhnout cílových úrovní TK (<130 и 85 мм рт. ст.) у больных с артериальной гипертонией, имеющих сахарный диабет 2 типа или у больных с ИСГ.

ACE inhibitory + antagonisté α1-adrenergních receptorů + agonisté imidazolinového receptoru: potenciálně prospěšná kombinace v léčbě pacientů s arteriální hypertenzí a diabetes mellitus a také pacientů s metabolickým syndromem, zejména při přítomnosti kontraindikací nebo špatné tolerance betablokátorů.

: potenciálně prospěšná kombinace při léčbě pacientů s arteriální hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční.

Závěr

Kombinovaná terapie je stále více uznávána jako primární přístup v léčbě pacientů s hypertenzí, protože u významné části pacientů je onemocnění účinněji kontrolováno dvěma nebo v některých případech třemi antihypertenzivy.

Přípravky s fixní kombinací 2 léků mohou zjednodušit léčebný režim a zlepšit tak adherenci pacienta k léčbě. Volba lékové kombinace je založena především na hemodynamických a metabolických vlastnostech jednotlivých léků a jejich kombinace, přičemž formální důkaz účinnosti pro většinu možných kombinací zatím není k dispozici.

Bibliografie

1. Van Zwieten P.A., Farsang C. Interakce mezi antihypertenzivy a jinými léky. Newsletter ESH 2003; 4: Ne. 17.
2. Podvýbor pro směrnice. 1999 Světová zdravotnická organizace Mezinárodní společnost pro hypertenzi Pokyny pro léčbu hypertenze J Hypertens 1999; 17, 151 - 83.
3. Šestá zpráva Společného národního výboru pro prevenci, detekci, hodnocení a léčbu vysokého krevního tlaku. Arch Intern Med 1997; 157, 2413-6.
4. Dahlof B, Lindholm LH a kol. Morbidita a mortalita ve švédské studii u starých pacientů s hypertenzí (STOP-Hypertenze). Lancet 1991; 338, 1281 - 5.
5. Pracovní skupina Rady pro lékařský výzkum. MRC Studie léčby mírné hypertenze. BMJ 1985:291,47-104.
6. Kooperativní výzkumná skupina SHEP. Prevence cévní mozkové příhody antihypertenzní medikamentózní léčbou u starších osob s izolovanou systolickou hypertenzí. JAMA 1991; 265, 3255 - 64
7. Staessen J.A., Fagard R. a kol. Randomizované dvojitě slepé srovnání placeba a aktivní léčby u starších pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí. Lancet 1997; 350, 757 - 64.
8. Menezes F.L., Van Zwieten P.A. Současná diagnostika a léčba srdečního selhání. Publ Lidel, Lisabon 2001, pp. 207 - 22.
9. Burnier M, Brunner HR. Antagonisté receptoru angiotenzinu II. Lancet 200; 355, 637 - 45.
10. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. a kol. pro studijní skupinu Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE). Kardiovaskulární morbidita a mortalita ve studii Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): randomizovaná studie proti atenololu. Lancet 2002; 359:995-1003.
11. Kjeldsen S.E., Dahlof B., Devereux R.B. a kol. pro studijní skupinu Losartan Intervention for Endpoint reduction (LIFE). Přínos losartanu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí a hypertrofií levé komory: podstudie LIFE. JAMA 2002; 288: 1491-8.
12. Důstojníci a koordinátoři ALLHAT pro ALLHAT Collaborative Research Group. Hlavní výsledky u vysoce rizikových pacientů s hypertenzí randomizovaných k léčbě inhibitorem angiotenzin-konvertujícího enzymu nebo blokátorem kalciových kanálů vs. Antihypertenzní a hypolipidemická léčba k prevenci srdečního infarktu (ALLHAT). JAMA 2002; 288; 2988 - 97.
13. Pitt B. a kol. Účinek amlodipinu na progresi aterosklerózy a výskyt klinických příhod. Prospektivní randomizované hodnocení vaskulárních účinků studie Norvasc (PREVENT). Náklad 2000; 102: 1503 - 10.
14. Brown M.J., Palmer C. a kol. Morbidita a mortalita u pacientů randomizovaných k dvojitě zaslepené léčbě dlouhodobě působícím blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem v mezinárodní studii Nifedipine GITS: Intervence jako cíl v léčbě hypertenze (INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366-72
15. Lohn E.M., Yusuf S. a kol. pro SECUREInvestigators. Účinky ramiprilu a vitaminu E na atesklerózu. Studie k vyhodnocení změn karotidového ultrazvuku u pacientů léčených ramiprilem a vitaminem E (SECURE). Výpůjčka 2001; 103: 919 - 25.
16. Farsang C., Kaweczka-Jaszcz K. a kol. pro Multicentrickou studijní skupinu. Antihypertenzní účinky a snášenlivost kandesartancilexetilu samotného a v kombinaci s amlodipinem. Clin Drug Invest 2001; 21:17–23.
17. Dahlof B., Hosie J. jménem švédsko/britské studijní skupiny. Antihypertenzní účinnost a snášenlivost nové kombinace felodipin-metoprolol podávané jednou denně ve srovnání s každou složkou samostatně. Krev

Účinnost fixní trojkombinace antihypertenziv v léčbě arteriální hypertenze v reálné klinické praxi.

Pozornost! Článek je určen lékařským specialistům

Sujayeva V.A.

Republikánské vědecké a praktické centrum „kardiologie“, Minsk, Bělorusko

Efektivita pevných trojkombinací

antihypertenzních léků

v léčbě hypertenze v reálné klinické praxi

Souhrn. Je prezentováno hodnocení účinnosti fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid ( Co Amlessa, Krka, Slovinsko) v reálné klinické praxi. Vyšetřili jsme 231 pacientů s arteriální hypertenzí I-III stupně ve věku od 26 do 88 let (průměr 60,7±10,6 let) z řad těch, kteří byli v roce 2016 ambulantně sledováni a léčeni pod dohledem praktických lékařů v Minsku. Z 231 zařazených do studie mělo 131 (57 %) pacientů souběžná onemocnění, 224 již dříve dostávalo antihypertenzní léčbu, ale pouze 10 % z nich dosáhlo cílové hodnoty krevního tlaku (TK). Použití trojité fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko) přispěl k dosažení cílové hladiny krevního tlaku po 4 týdnech – u 79 %, po 8 týdnech – u 92 % pacientů s arteriální hypertenzí, dříve neúčinně léčených. Po 4 týdnech užívání léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) bylo dosaženo snížení SBP ze 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mmHg. Umění. (R<0,05), через 8 недель - до 129,2±10,5/78,6±5,9 мм рт. ст. (р<0,05). У лиц, не достигших целевого уровня АД, исходный уровень САД - 175,4±9,9 мм рт. ст. - был выше, чем в среднем по группе - 160,2±13,5 мм рт. ст. (р<0,05). Через 4 недели в этой группе лиц выявлено значительное снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05). Фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин/индапамид (Co-Amlessa, Krka, Slovinsko) prokázal vysokou účinnost při léčbě arteriální hypertenze (včetně u 92 % jedinců, kteří dříve dostávali antihypertenzní léčbu, ale nedosáhli cílové hladiny krevního tlaku) v reálné klinické praxi.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace, amlodipin, perindopril, indapamid.

Lékařské novinky. - 2017. - č. 11. - S . 19-23.

Souhrn. Odhadněte účinnost fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid v reálné klinické praxi. Vyšetřujeme 231 ambulantních pacientů s arteriální hypertenzí (AH) I-III stupně ve věku od 26 do 88 let (průměrně 60,7±10,6 let) léčených minskými terapeuty, kteří v roce 2016. 131 (57 %) z 231 pacientů mělo přidružená onemocnění, 224 pacientů již podstoupilo antihypertenzní léčbu, ale cílové hodnoty krevního tlaku (TK) bylo dosaženo pouze z 10 %. Použití triády fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid (S o-Amlessa , KRKA, Slovinsko) podpořilo dosažení cílové hladiny TK za 4 týdny – u 79 %, za 8 týdnů – u 92 % pacientů, kteří dříve nedosáhli cílové hladiny TK navzdory provedené léčbě. Za 4 týdnyS o-Amlessa terapii jsme odhalili pokles TK ze 160,2±13,5/93,3±8,7 na 135,1±11,7/81,6±7,1 mm Hg ( R <0.05), and in 8 weeks - to 129.2±10.5/78.6±5.9 mm Hg ( R <0.05). At the persons which didn’t reach the BP target after 8 weeks we found higher initial BP - 175.4±9.9 mm Hg than on average on group - 160.2±13.5 mm Hg, R <0,05. In 4 weeks in group hadn’t reached target level of BP we found significantly lower than initially level of BP - 159.2±9.8 mm Hg ( R <0,05), in 8 weeks mentioned level became lower - 153.1±9.6 mm Hg taped ( R <0.05). The fixed combination perindoprile/amlodipine/indapamide (Co-Amlessa, KRKA, Slovinsko) prokázal vysokou účinnost léčby AH (včetně 92 % osob, které již dříve podstoupily antihypertenzní léčbu, ale nedosáhly cílové úrovně TK) v reálné klinické praxi.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, léčba, fixní kombinace, perindopril, amlodipin, indapamid.

Meditsinskie novinky. - 2017. - N11. - S. 19-23.

Zvýšený krevní tlak (TK) je jedním z nejčastějších těchto ovlivnitelných rizikových faktorů pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění (CVD). I přes dostupnost velkého množství vysoce účinných antihypertenziv však boj s arteriální hypertenzí (AH) stále nevedl k očekávanému úspěchu: cílové hladiny krevního tlaku dosahuje asi 1/3 léčených pacientů. Bylo zjištěno, že bez ohledu na typ léku je monoterapie k dosažení cílových hodnot krevního tlaku účinná pouze u 30–50 % osob s hypertenzí, ve většině případů je nutné použití kombinace alespoň dvou léků. Podle metaanalýzy více než 40 randomizovaných klinických studií (RCT) zvyšuje kombinace dvou léků z libovolných dvou tříd antihypertenziv stupeň snížení krevního tlaku mnohem více než eskalace dávky jednoho léku.

Nicméně účinnost antihypertenze zive léčiv při dosahování cílových hladin krevního tlaku, dosažených v multicentrických studiích, v praxi vždy neprobíhá. To může být způsobeno řadou faktorů. RCT tedy často nezahrnují starší pacienty, osoby se souběžnými srdečními a mimokardiálními patologiemi, poruchou funkce jater a ledvin atd. Navíc adherence k léčbě u pacientů zařazených do RCT je obvykle výrazně vyšší než v reálné klinické praxi.

Jedním ze směrů moderní hypertensiologie je studium účinnosti fixních kombinací antihypertenziv. Takové kombinace se zpravidla skládají z léků, které mají léčivé synergické účinky. Důležitým aspektem použití fixních kombinací je možnost jednorázové dávky léků, což napomáhá ke zvýšení adherence pacienta k léčbě. Nevýhodou užívání kombinovaných léků je riziko nežádoucích účinků a někdy může být obtížné určit, která složka kombinovaného léku je ovlivněna.

Tento příspěvek představuje odhad Výzkum účinnosti fixní kombinace perindopril/indapamid/amlodipin ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko) v reálné klinické praxi. Do studie bylo zařazeno 231 pacientů s hypertenzí I - III stupně ve věku od 26 do 88 let (průměr 60,7±10,6 let) z řad těch, kteří byli v roce 2016 sledováni a ambulantně léčeni praktickými lékaři v Minsku. Všem pacientům byla předepsána fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko).

Podle požadavků na pozorovací studie bylo předepisování lékové terapie prováděno přísně v souladu s pokyny pro lékařské použití léku ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko), pouze pro registrované indikace k použití a v souladu s uznávanou klinickou praxí. Preskripce lékové terapie byla založena pouze na lékařských indikacích a rozhodnutí lékaře a nezávisela na přání pacienta.

Rizikový faktor jako kouření se vyskytl u 54 (23 %) pacientů. Délka trvání hypertenze se pohybovala od 1 do 50 let (průměr 13,4±8,0 let).

Pozoruhodný je fakt, že většina pacientů patřila do vysoce a velmi rizikové skupiny: více než polovina vyšetřených – 131 (57 %) – měla souběžná onemocnění. Ischemická choroba srdeční (ICHS) ve formě stabilní anginy pectoris I - II funkční třída (FC) podle kanadské klasifikace byla diagnostikována u 27 (1 2%) pacientů, ischemická choroba srdeční s anamnézou poruch rytmu - u 14 (6%) pacientů (11 - fibrilace síní (AF), 3 - extrasystola (ES), vyžadující neustálé užívání antiarytmik). 16 (7 %) pacientů prodělalo před zařazením do studie (od roku 1993 do roku 2015) infarkt myokardu (IM), přičemž tři měli 2 a více IM. 2 lidé dříve podstoupili revaskularizaci myokardu pomocí bypassu koronární artérie (CABG) a další podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI). 10 (4 %) pacientů prodělalo cévní mozkové příhody/mozkový infarkt. Diabetes mellitus 2. typu (DM) byl detekován u 51 (22 %) zařazených do studie a u dalších 2 byl dříve diagnostikován DM 1. typu. 2 pacienti měli metabolický syndrom (RS), 7 mělo obezitu 3. stupně (tab. 1).

Stůl 1. Souběžná onemocnění u pacientů s arteriální hypertenzí

Kritéria vyloučení ze studie: kontraindikace použití perindoprilu, amlodipinu a indapamidu, uvedené v pokynech k nim.

Při první návštěvě specialista změřil krevní tlak v pravé a levé paži pomocí ručního aneroidního tlakoměru vsedě po pětiminutovém odpočinku. Analýza zahrnovala průměrnou hodnotu TK ze tří měření na každé paži. Při kontrolních vyšetřeních byl naměřen krevní tlak na paži, na které byly při první návštěvě zaznamenány vyšší hodnoty: pro měření krevního tlaku byla zvolena pravá paže u 164 pacientů, levá paže u 67 pacientů.

Návštěva 2 se uskutečnila o 4 týdny později a po zařazení do studie návštěva 3 - po dalších 4 týdnech. Při každé návštěvě byl kromě systolického a diastolického krevního tlaku (SBP, resp. DBP) hodnocen také klinický stav pacienta, srdeční frekvence (HR), souběžná medikace, adherence k léčbě, nežádoucí účinky a nežádoucí účinky.

V souladu s doporučeními Evropské kardiologické společnosti ( Evropská kardiologická společnost - ESC ) a Evropská společnost pro hypertenzi ( Evropská společnost pro hypertenzi - ESH ) 2013 byla jako cílová hladina krevního tlaku brána hodnota SBP<140 мм рт. ст. и значение ДАД<90 мм рт. ст. (у лиц без СД) и <85 мм рт. ст. - у лиц с СД .

Databáze informací o pacientech byla sestavena pomocí standardního programu Excel 2007. Statistická analýza dat byla provedena v programu STATISTICA 7.0 (StatSoft Inc.). Při analýze významnosti rozdílů v získaných výsledcích byl použit Studentův t-test. Data jsou prezentována jako M±SD. Rozdíly v ukazatelích byly při hodnotě p považovány za významné<0,05.

Při vstupu do studie většina (224 z 231) pacientů již dostávala antihypertenzní léčbu. Počet užívaných léků se zpočátku pohyboval od 1 do 6 (průměr skupiny 2,6±1,1). Většina vyšetřených – 92 (40 %) z 231 – zpočátku užívala tři léky, 62 (27 %) – dva léky, 25 (11 %) – jeden lék, 45 (19 %) – více než čtyři léky, další 7 (3 %) pacientů zpočátku antihypertenzní léčbu nedostávalo, ačkoli nově diagnostikovaná hypertenze se vyskytla pouze u jednoho z nich.

Většina – 167 (72 %) z 231 – těch zařazených do studie zpočátku dostávala lék ze skupiny inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI), 154 (67 %) pacientů dostávalo antagonisty iontů vápníku (CA), 157 ( 68 %) – diuretika, 92 (40 %) – jiná antihypertenziva.

Ze skupiny ACEI byl nejčastěji předepisován perindopril - 54 (32 %) ze 167 pacientů (v dávce 8 mg - 15 vyšetřených, 4 mg - deset, 2 mg - dvě, 5 mg - 11 a 10 mg - 16 pacientů). Průměrná dávka perindoprilu byla 6,6±2,2 mg.

Enalapril v dávce 5-40 mg (průměr 23,9±12,1 mg) byl původně předepsán 26 (16 %) účastníkům zařazeným do studie, lisinopril v dávce 5-40 mg (průměr 21,2±11,7 mg) - 48 ( 29 %), ramipril v dávce 2,5-10 mg (průměrně 8,4±2,4 mg) - 37 (22 %), ostatní ACE inhibitory (fosinopril a zofenopril) - po jednom pacientovi.

Tedy zpočátku všichni pacienti dostávali ACE inhibitory v průměrných terapeutických dávkách.

Z léků ve skupině AK byl nejčastěji předepisován amlodipin: tento lék v dávce 5-10 mg (průměrně 6,2 ± 2,1 mg) při zařazení do studie užívalo 136 (88 %) ze 154 pacientů, lekarnidipin v r. dávka 5-10 mg (průměrně 8,9±2,1 mg) byla předepsána 9 (6 %) subjektům, nifedipin XL v dávce 30-60 mg (průměr 41,3±14, 5 mg) - 8 (5 %) pacientů, další pacient dostával retardovanou formu diltiazemu v denní dávce 360 ​​mg.

Léky ze skupiny AK byly tedy předepisovány i v průměrných terapeutických dávkách.

Z diuretik byl nejčastěji předepisován indapamid: užívalo ho 116 (74 %) ze 157 vyšetřených pacientů a retardovanou formu v dávce 1,5 mg předepisovalo 11 (9 %) ze 116 pacientů, zbývajících 105 dostávalo indapamid v dávce 2,5 mg. Hypothiazid v dávce 12,5-25 mg (průměrně 19,0±6,4 mg) byl předepsán 37 (24 %) zařazeným do studie, ostatní diuretika (diuver, spironolakton, furosemid) v průměrných terapeutických dávkách dostávali 4 (2 %). trpěliví.

Z ostatních antihypertenziv byly nejčastěji používány β-adrenergní blokátory (BAB) - u 91 z 92 vyšetřených. Preferován byl bisoprolol - dostávalo ho 40 (44 %) z 91, méně často byly předepisovány metoprolol, atenolol, betaxolol, karvedilol, nebivolol.

Léky ze skupiny antagonis produkt receptoru angiotensinu II (ARA) 17 pacientů dostalo losartan, valsartan, irbersartan, 25 pacientů dostalo moxonidin, u jednoho pacienta byl předepsán lék ze skupiny β-adrenergních blokátorů.

S ohledem na vysoký výskyt souběžné patologie byla při zařazení do studie předepsána 77 z 231 pacientům protidestičková léčiva (kyselina acetylsalicylová v dávce 75 mg a/nebo klopidogrel v dávce 75 mg), warfarin, nesteroidní antiagregancia. jiná protizánětlivá léčiva, periferní vazodilatátory (dlouhodobě působící nitráty nebo molsidomin), ivabradin, trimetazidin, hypoglykemika, statiny, bronchodilatancia, antiarytmika.

Pozoruhodný je fakt, že zpočátku, při první návštěvě, již 54 (23 %) z 231 pacientů dostávalo fixní kombinace antihypertenziv: 11 byla předepsána kombinace perindopril/amlodipin, 9 byla předepsána fixní kombinace perindopril/indapamid, 34 jim byla předepsána trojkombinace perindopril/amlodipin/indapamid. Avšak pouze 22 (10 %) pacientů mělo cílové hodnoty krevního tlaku na začátku studie. Průměrný krevní tlak na začátku byl: SBP (pravá paže) 160,2 ± 13,5 mm Hg. Art., DBP (pravá paže) 93,3±8,7 mm Hg. Art., SBP (levá paže) 159,6±14,9 mm Hg. Art., DBP (levá paže) 93,0±8,4 mmHg. Art., srdeční frekvence 73,0±8,6 tepů/min (obrázek).

Při první návštěvě byla počáteční terapie zrušena, počínaje třetím dnem byl lék předepsán všem 231 pacientům Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko), což je fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid v různých dávkách (tabulka 2).

Tabulka 2 Použití fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid (Co-Amlessa, KRKA, Slovinsko)

Během prvních 4 týdnů terapie se u 6 pacientů rozvinuly nežádoucí účinky: 1 - bolest v epigastrické oblasti, 1 - nadměrný (až 100/60 mm Hg) pokles krevního tlaku, další 3 vyšetřeni s poklesem krevního tlaku na 90/60 mmHg Umění. byly zaznamenány závratě. V tomto ohledu dávka léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) při návštěvě 2 byla snížena 2krát. Žádný z těch, kteří byli zařazeni do studie, nevyžadoval přerušení léčby kvůli špatné snášenlivosti.

Při návštěvě 2 dostalo dávku léku 6 pacientů Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) byl snížen v důsledku dosažení cílové hladiny krevního tlaku. Průměrná hodnota SBP pro skupinu byla 135,1±11,7 mmHg. Art., která je výrazně nižší než původně - 160,2±13,5 mm Hg. Umění. (R<0,05). При этом выявлена также тенденция к уменьшению уровня ДАД при отсутствии роста ЧСС (см. рисунок, р>0,05). Absence reflexní tachykardie během medikamentózní terapie , která zahrnuje AK, je velmi relevantní, protože 46 (20 %) z nich zařazených do studie mělo souběžnou ischemickou chorobu srdeční (anginu pectoris, předchozí infarkt myokardu nebo poruchy rytmu).

Při druhé návštěvě dosáhlo cílové hodnoty krevního tlaku 183 (79 %) pacientů, což je výrazně více než při návštěvě 1 - 10 % (p<0,05). Среди остальных 48 пациентов у 8 (3%) для достижения целевого уровня АД была увеличена в 2 раза доза препарата Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko), u dalších 4 osob byly k léčbě přípravkem Co-Amlessa přidány betablokátory (ve 2 - bisoprolol, ve 2 - karvedilol).

Diferencovaná analýza odhalila, že jedinci, kteří nedosáhli cílové hodnoty krevního tlaku, měli nejzávažnější hypertenzi - STK byl zpočátku 175,4 ± 9,9 mm Hg. Umění. a byla vyšší než průměr skupiny - 160,2±13,5 mm Hg. Umění. (R<0,05). Среднее ДАД - 92,2±9,2 мм рт. ст. - было сопоставимым со средним показателем в группе - 93,3±8,7 мм рт. ст. (р>0,05). I přes nedosažení cílové hodnoty krevního tlaku byl při návštěvě 2 u této skupiny závažnějších pacientů zaznamenán pokles hladiny STK i DBP - na 159,2 ± 9,8 a 88,8 ± 7,3 mm Hg. Umění. a hladina SBP se výrazně snížila než při návštěvě 1 (str<0,05).

Při provádění analýzy pomocí metody párového propojení, možnost Bylo zjištěno, že u osob, které nedosáhly cílové hodnoty krevního tlaku při návštěvě 2, byl pokles STK v průměru -16,2 ± 13,9 mm Hg. Umění. (R<0,05), уменьшение ДАД было менее выраженным и составило -2,8±9,4 мм рт. ст. (р>0,05).

Při návštěvě 3 nebyly u žádného ze subjektů registrovány žádné nežádoucí účinky, to znamená, že byly zastaveny po snížení dávky při návštěvě 2. Průměrná hodnota SBP pro skupinu byla 129,2 ± 10,5 mm Hg. Art., tedy nejen nižší než původně, ale také s přihlédnutím k hodnotě standardní kvadratické nepřekročily normu. Hladina DBP při návštěvě 3 byla 78,6 ± 5,9 mm Hg. Art., který je výrazně nižší než originál (viz obrázek, str<0,05). Прироста ЧСС при этом не наблюдалось (р<0,05).

212 (92 %) pacientů již mělo cílovou hladinu krevního tlaku – významně více než na začátku (str<0,05). Лишь 19 (8%) из всех включенных в исследование лиц не смогли достичь целевого уровня АД на визите 3.

Průměrná hodnota SBP ve skupině osob, které nedosáhly cílové hodnoty krevního tlaku, však byla při třetí návštěvě 153,2±9,6 mm Hg. Art., tedy výrazně nižší než původně (str<0,05). При анализе методом попарно связанных вариант снижение САД в сравнении с визитом 1 составило -22,2±14,4 мм рт. ст. (р<0,05), в сравнении с показателем на визите 2 - -6,6±7,5 мм рт. ст. (р<0,05). Снижение ДАД в сравнении с показателем во время визита 1 составило -5,3±12,2 мм рт. ст. (р>0,05), ve srovnání s návštěvou 2 - -1,4±7,0 mmHg. Umění. (p>0,05).

Podobné výsledky o dopadu na úroveň b BP byly ve studiích prokázány při použití kombinace perindopril/indapamid/amlodipin Klavirista, malování, postup.

Takže ve studiu KLAVÍRISTA počáteční hladina krevního tlaku byla 160,5±13,3/93,8±8,7 mmHg. Umění. (srovnatelné s tou identifikovanou v této práci - 160,2±13,5/93,3±8,7 mmHg). Po 4 měsících užívání kombinace perindopril/amlodipin/indapamid bylo dosaženo poklesu krevního tlaku na 132,2±8,6/80,0±6,6 mm Hg. Umění. (v této studii - až 129,2±10,5/78,6±5,9 mm Hg po 8 týdnech užívání léku). Snížení krevního tlaku ve studii KLAVÍRISTA v průměru 28,3±13,5/13,8±9,4 mm Hg. Umění. (při užívání Co-Amlessy - 22,2±14,4/1,4±7,0 mmHg). Cílová hladina krevního tlaku ve studii KLAVÍRISTA dosáhlo 72 % pacientů, v této studii - 92 % vyšetřených.

Součástí studie PAINT 6088 pacientů ve věku 62,8±11,3 let s počátečním krevním tlakem v ordinaci 158,1±13,0/92,6±8,8 mm Hg. čl., srovnatelný s ukazatelem v této studii. Po 4 měsících poklesl krevní tlak v ordinaci o 26,7±13,3/12,9±9,4 mmHg. Art., to znamená, že výsledky jsou v souladu s výsledky získanými při užívání fixní antihypertenzní kombinace Ko Amlessa(KRKA, Slovinsko).

Studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) randomizovala 11 140 pacientů (5 569 dostávalo fixní kombinaci perindopril/indapamid, 5 571 placebo). Na začátku byla průměrná hladina krevního tlaku mírně nižší než ve studii s lékem Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) a byla 145/81 mm Hg. Umění. Pod vlivem fixní kombinace perindopril/indapamid bylo dosaženo poklesu krevního tlaku na 134,7/74,8 mm Hg. Art., tedy v průměru o 5,6/2,2 mm Hg. Umění. (R<0,01). Но еще более важным явилось снижение риска смерти от ССЗ на 18% и общей смертнo 14 %. Autoři dospěli k závěru, že rutinní podávání fixní kombinace perindopril/indapamid u lidí s diabetem 2. typu je dobře tolerováno a zlepšuje prognózu. Užívání fixní kombinace perindopril/indapamid po dobu 5 let pomohlo zachránit život 1 ze 79 léčených pacientů.

J. Chalmers a kol. (2014) zjistili, že z 11 140 pacientů, kteří vstoupili do studie ADVANCE, 3 427 lidí (1 669 ze skupiny s aktivní léčbou a 1 758 ze skupiny s placebem) dostalo AC, zbývajících 7 713 pacientů (3 900 ze skupiny s aktivní léčbou a 3 813 – oba 3 placebo skupina) nedostali AK. Zařazení AK do kombinované léčby ACE inhibitorem perindoprilem a metabolicky neutrálním diuretikem indapamidem přispělo k ještě výraznějšímu ovlivnění prognózy než při použití kombinace těchto dvou léků, zejména na kardiovaskulární úmrtí a úmrtí ze všech příčin.

Tedy generický lék Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko), což je fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid, prokázala v reálné klinické praxi vysokou účinnost při léčbě arteriální hypertenze (včetně 92 % lidí, kteří dostávají antihypertenzní léčbu, ale nedosahují cílové hladiny krevního tlaku). Získané údaje o účinku léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) na hladinách krevního tlaku jsou srovnatelné s výsledky studií PIANIST, PAINT, ADVANCE provedených s použitím originálních léků.

Závěry:

1. Použití trojité fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko) přispěl k dosažení cílové hladiny krevního tlaku po 4 týdnech – u 79 %, po 8 týdnech – u 92 % pacientů s arteriální hypertenzí, kteří dříve dostávali antihypertenzní léčbu, ale nedosáhli svých cílů.

2. Osoby, které dostávaly antihypertenzní léčbu, včetně použití fixních kombinací léků, měly při zařazení do studie hladinu SBP 160,2±13,5 mm Hg. Art., DBP - 93,3±8,7 mm Hg. Art., která výrazně překročila obecně uznávanou cílovou úroveň<140/90 мм рт. ст. и свидетельствовало о низкой эффективности проводимого лечения.

3. Po 4 týdnech užívání léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) bylo dosaženo snížení SBP na 135,1±11,7 mmHg. Umění. (R<0,05), ДАД - до 81,6±7,1 мм рт. ст., а через 8 недель - до 129,2±10,5 и 78,6±5,9 мм рт. ст. соответственно (р<0,05), что свидетельствует о нормализации артериального давления у лиц, ранее достигавших его контроля, несмотря на проводимое лечение.

4. Při užívání léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) nebylo možné dosáhnout cílové hodnoty krevního tlaku po 4 týdnech u 21 % pacientů, po 8 týdnech - pouze u 8 % vyšetřených. V této nejobtížněji zvládnutelné skupině pacientů byla počáteční hodnota SBP 175,4 ± 9,9 mm Hg. Art., to znamená, že byl vyšší než průměr skupiny (str<0,05). Через 4 недели у лиц с резистентной и более выраженной артериальной гипертензией выявлено снижение САД до 159,2±9,8 мм рт. ст. (р<0,05), через 8 недель - до 153,1±9,6 мм рт. ст. (р<0,05), при анализе методом попарно связанных вариант снижение САД составило -16,2±2,3 и -22,2±3,4 мм рт. ст. соответственно (р<0,05).

5. U osob s těžkou arteriální hypertenzí rezistentní na léčbu užívání léku Ko Amlessa (KRKA, Slovinsko) vedlo k dalšímu poklesu SBP o 16 mmHg. Umění. - po 4 týdnech a o 22 mm Hg. Umění. - po 8 týdnech používání.

6. Fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid ( Co-Amlessa, Krka, Slovinsko) prokázal vysokou účinnost při léčbě arteriální hypertenze (včetně u 92 % jedinců, kteří dříve dostávali antihypertenzní léčbu, ale nedosáhli cílové hladiny krevního tlaku) v reálné klinické praxi.

L I T E R A T U R A

1. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., a kol. // European Heart Journal. - 2013. - Vol.34. - S.2159-2219.

2. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., a kol. // J. Hypertens. - 2007. - Vol.25. - S.1105-1187.

3. Wald D.S., Law M., Morris J.K., Bestwick J.P., Wald N.J.//Dopoledne. J. Med. - 2009. - Vol.122. - S.290-300.

4. T ó th K . // Dopoledne. J. Cardiovasc Drugs. - 2014. - Vol.14, N2. - S.137-145. doi:10.1007/s40256-014-0067-2.

5. Páll D., Szantó I., Szabó Z.// Clin. Drug Investig. - 2014. - Vol.34, N10. - S.701-708.

6. HellerS.R. // Péče o diabetes . - 2009 . - Sv. 32 (dodatek 2). - S357-S361.

7. Chalmers J., Arima H., Woodward M., a kol. // Hypertenze. - 2014. - Vol.63. - S.259-264.

Lékařské novinky. - 2017. - č. 11. - str. 19-23.

Pozornost! Článek je určen lékařským specialistům. Přetištění tohoto článku nebo jeho částí na internetu bez hypertextového odkazu na zdroj je považováno za porušení autorských práv.

Arteriální hypertenze je skutečnou metlou moderní společnosti. Její oběti jsou stále mladší a mnoho předních farmaceutických společností zaměřuje své úsilí na boj s touto nebezpečnou, zákeřnou nemocí. Výsledkem jejich činnosti byla nejnovější generace antihypertenziv – celý seznam léků, které jsou ve srovnání s předchozími účinnější a pro tělo bezpečnější.

Žijte a uzdravujte se novým způsobem

Každý ví, co je arteriální hypertenze, nebo jednoduše hypertenze. Pokud čísla na tonometru opakovaně překračují povolené limity, je čas poradit se s lékařem. Je důležité si uvědomit, že i když si všimnete známek arteriální hypertenze, nemůžete si předepisovat léky pro sebe. Důležité je nejen odstranit příznaky, ale také správně ovlivnit prvotní příčinu.

Medicína s tímto onemocněním bojuje již řadu let, výběr antihypertenziv v lékárnách je poměrně velký. Ale většina léků, jejichž názvy jsou již známé našim babičkám, neléčí hypertenzi, ale pouze ji maskují a dodávají tělu dočasný odpočinek. Některé z nich mají sedativní účinek, ovlivňují nervový systém; jiné ovlivňují krevní cévy, oslabují tón stěn. Téměř všechny tyto léky mají obrovský seznam kontraindikací a vedlejších účinků: zvýšená srdeční frekvence, bušení srdce, zvýšené pocení - jen několik. Měl by je předepsat lékař s přihlédnutím k anamnéze pacienta. Je přísně zakázáno rušit léky samostatně nebo je náhle přestat užívat!

Diuretika jsou předepisována současně s antihypertenzivy. Působí příznivě na činnost srdce, snižují objem tekutin v tkáních, blokují tvorbu adrenalinu. Ale odstraněním draselných solí z těla diuretika narušují metabolické procesy a způsobují ukládání vápenatých solí. Navíc dlouhodobé užívání může u silnějšího pohlaví vyvolat cukrovku, slabost, nespavost a impotenci.

Adrenergní blokátory, antagonisté vápníku a ACE inhibitory působí na buněčné úrovni poněkud odlišně. Předepisují se lidem trpícím cukrovkou, aterosklerózou a problémy se štítnou žlázou.

A přesto je získání léků nové generace skutečným průlomem v léčbě arteriální hypertenze. Kromě účinného snižování krevního tlaku, snižování hladiny cholesterolu v krvi a ochrany cév má nová generace antihypertenziv ještě jednu velmi důležitou vlastnost: jejich účinek je kumulativní a pokračuje i po odstranění léku z těla.

Seznam antihypertenziv poslední generace (třetí) zahrnuje losartan, fyziotens, egilok.

Přečtěte si také:

Losartan: návod, aplikace

Lék Losartan je antagonista receptoru angiotenzinu II. Předepisuje se lidem s arteriální hypertenzí a chronickým srdečním selháním. Losartan snižuje pravděpodobnost mrtvice, chrání ledviny a umožňuje lidem se srdečním selháním zvýšit fyzickou aktivitu. Lék zvyšuje účinek jiných antihypertenziv. Je přísně kontraindikován u těhotných žen, při užívání je nutné přerušit kojení.

Lékař vám musí říci, jak užívat losartan, protože v každém konkrétním případě musí být přístup individuální. Zpravidla je předepsána malá dávka, která se postupně zvyšuje, dokud se stav pacienta nestabilizuje.

Physiotens (moxonidin): zázračná pilulka?

Mezi novou generací centrálně působících léků stojí za to vyzdvihnout fyziotens. Díky velmi vysoké biologické dostupnosti dosahuje léčivo své maximální koncentrace v krevní plazmě asi po hodině a po 2 končí poločas. 90 % léku se vylučuje z těla močí . Physiotens, jehož indikací k použití je snížení krevního tlaku a léčba hypertenze, nemá teratogenní, mutagenní ani karcinogenní účinek, což bylo potvrzeno klinickými studiemi.

Po zahájení kúry s fyziotensem dochází u pacientů k výraznému poklesu krevního tlaku a po vysazení nedochází k abstinenčnímu syndromu, výsledný efekt zůstává zachován. U pacientů užívajících tento lék nedochází k náhlému zvýšení krevního tlaku ani ve stresových situacích. Proto mohou lék používat řidiči a lidé pracující v práci, která vyžaduje pozornost a klid.

Egilok: stačí jedna tableta

Při výběru egiloku jako léku, jehož indikací je také arteriální hypertenze, je třeba vzít v úvahu doprovodné příznaky: zvýšená srdeční frekvence, ischemická choroba srdeční, arytmie, srdeční selhání, hrozba mrtvice a srdečního infarktu. Egilok snižuje srdeční frekvenci, zmírňuje záchvaty anginy pectoris a zlepšuje celkovou pohodu. Maximální účinek je pozorován 90 minut po podání. Dávkování volí ošetřující lékař v závislosti na závažnosti onemocnění a přidružených onemocnění.

Kombinovaná antihypertenziva

S. Yu Shtrygol, doktor lékařských věd, profesor,
E. A. Gaidukova, lékárnice, Národní farmaceutická univerzita, Charkov

Nepříznivý trend snižování střední délky života obyvatel Ukrajiny je z velké části způsoben vysokou úmrtností na onemocnění kardiovaskulárního systému, mezi nimiž nejvýznamnější postavení zaujímá arteriální hypertenze. Důvodem je několik důvodů: nedostatečná detekce onemocnění charakterizovaných vysokým krevním tlakem (TK), hypertenze, symptomatická arteriální hypertenze; špatná informovanost pacientů o tom, že mají vysoký krevní tlak (přibližně každý třetí pacient o tom neví); nedostatek praktického zohlednění rizikových faktorů, primární a sekundární prevence v populačním měřítku; často nedostatečná volba farmakoterapie a tedy její nedostatečná účinnost. I v zemích s vysokou úrovní organizace zdravotní péče nepřesahuje míra adekvátní kontroly arteriální hypertenze 27 %. Na Ukrajině je bohužel mnohem nižší.

Podle kritérií Světové zdravotnické organizace a Mezinárodní společnosti pro hypertenzi je arteriální hypertenze definována jako stav, kdy je systolický krevní tlak 140 mmHg. Umění. nebo vyšší a/nebo diastolický krevní tlak 90 mm Hg. Umění. nebo vyšší u jedinců, kteří nedostávají antihypertenzní léčbu.

Po celém světě byly provedeny rozsáhlé studie, které umožnily vyvinout nové klasifikace arteriální hypertenze. Byly stanoveny cílové úrovně snížení krevního tlaku během antihypertenzní terapie a byla provedena stratifikace rizikových úrovní pro rozvoj kardiovaskulárních komplikací u pacientů. Jsou formulovány principy nelékové a medikamentózní terapie. Základem léčby arteriální hypertenze je farmakoterapie. Donedávna převládal ve volbě taktiky léčby arteriální hypertenze postupný přístup, kdy při nedostatečném efektu monoterapie byla dávka léku zvýšena nebo přesunuta do další fáze léčby přidáním dalšího antihypertenziva k léku. použitý. Dnes je na základě výsledků velkých multicentrických studií doporučována maximální individualizace antihypertenzní farmakoterapie. Ukázalo se, že nejméně komplikací (akutní cévní mozkové příhody, infarkt myokardu, selhání ledvin, poruchy prokrvení sítnice se zhoršeným viděním atd.) se vyskytuje u pacientů s diastolickým tlakem do 83 mm Hg. Art., dosažené během léčby. Ostatně zvýšená hodnota krevního tlaku sama o sobě není nebezpečná (je zaměřena na zajištění prokrvení různých orgánů a metabolismu tkání při změněných oběhových podmínkách – při stresové maladaptaci kardiovaskulárního systému, přestavbě cévní stěny apod.). .). Nebezpečí přináší především již zmíněné progresivní změny v cílových orgánech, zejména hypertrofovaném myokardu (ischémie), mozku (mrtvice) a ledvinách (chronické selhání ledvin).

Moderní lékový arzenál poskytuje mnoho příležitostí pro monoterapii i kombinovanou antihypertenzní léčbu. Z rozboru literárních údajů vyplývá, že přibližně 70 % pacientů vyžaduje kombinovanou léčbu, u výrazně menšího počtu pacientů má dostatečný efekt monoterapie.

Účinné kontroly krevního tlaku, zlepšení stavu cílových orgánů a zvýšení kvality života lze nejlépe dosáhnout použitím kombinované farmakoterapie. Nejpohodlnější jsou oficiální kombinované léky. Jejich výhody jsou zcela zřejmé:

• kombinace dvou nebo více složek umožňuje současně ovlivňovat různé části patogeneze onemocnění (například činnost renin-angiotenzin-aldosteronového a sympatoadrenálního systému; kalciově závislé mechanismy kontrakce svalů cév a myokardu, snižující vazokonstrikce a stav vylučovací funkce ledvin, která snižuje zadržování sodíku a vody v těle), což v konečném důsledku zvyšuje účinnost a spolehlivost kontroly krevního tlaku;
• kombinace různých mechanismů účinku má příznivý vliv na stav cílových orgánů a předchází cerebrovaskulárním a srdečním komplikacím;
• složky kombinovaných léků se používají v mírných dávkách, což obvykle znamená dobrou snášenlivost léčby, minimální nežádoucí účinky a jejich vzájemnou nivelizaci;
• použití kombinovaných léků je pohodlnější, protože není třeba hodnotit kompatibilitu složek a užívat 23 léků současně; Navíc se kombinovaná léčiva z důvodu dlouhého účinku zpravidla užívají jednou denně, což snižuje pravděpodobnost vynechání léku a zvyšuje compliance pacienta – jeho adherenci k léčbě a ochotu dodržovat doporučení.

Stále častěji se používají fixní kombinace dvou nebo i tří léků v malých dávkách. Jejich použití má uvedené výhody a je pro pacienta nejpohodlnější. Doporučují se následující nejracionálnější kombinace antihypertenziv:

• β-blokátor + diuretikum;
• β-blokátor + blokátor kalciového kanálu (pouze dihydropyridinová řada!);
• β-blokátor + ACE inhibitor;
• ACE inhibitor (nebo antagonista receptoru angiotensinu II) + diuretikum;
• blokátor kalciového kanálu + ACE inhibitor (nebo antagonista receptoru angiotensinu II);
• α-blokátor + β-blokátor;
• centrálně působící lék + diuretikum;
• Možné jsou také kombinace tří nebo dokonce čtyř složek, včetně hypotenzních a hypocholesterolemických.

Ne všechny kombinované léky s antihypertenzním profilem účinku dostupné na farmaceutickém trhu Ukrajiny jsou zaměřeny na takové kombinace. Podívejme se na některé z nich podrobněji.

Z léků obsahujících tři a více složek (tabulka 1) pouze jeden, Tonorma, kombinuje tři antihypertenziva první linie: kardioselektivní β1-blokátor, který špatně proniká do mozku (atenolol), dihydropyridinový vazodilatátor (nifedipin) a thiazidové diuretikum s dlouhodobým účinkem (chlorthalidon). Dotyčné synergické složení je poměrně účinné: otevřená klinická studie ukázala, že užívání jedné tablety denně snížilo krevní tlak na 140/90 mmHg u 66 % pacientů. Umění. a nižší hodnoty, u dalších 20 % pacientů přineslo použití Tonormy střední výsledek, tzn. účinnost byla 86 %. Menší nežádoucí účinky, které nevyžadovaly vysazení léku, byly pozorovány pouze u 8 % pacientů.

Stůl 1. Příklady vícesložkových antihypertenziv na farmaceutickém trhu Ukrajiny

Kombinace β-blokátoru a diuretika je přínosná ve farmakoterapii arteriální hypertenze (tab. 2). β-adrenergní blokátor, snižující sympato-adrenální účinky na myokard, zajišťuje snížení cévní mozkové příhody a srdečního výdeje a při dlouhodobém užívání mírně snižuje celkovou periferní vaskulární rezistenci. Diuretikum zvýšením renálního vylučování sodíku a vody snižuje objem cirkulující krve a má také relaxační účinek na arteriální cévy. Pindolol, který je součástí přípravku Viskaldix, je neselektivní β-blokátor, clopamid je thiazidové diuretikum s průměrnou dobou účinku. Složení dalších dvou léků (tenoret, atenol-N) obsahuje kardioselektivní β1-blokátor atenolol v kombinaci s thiazidovým diuretikem chlorthalidonem. Při diskusi o těchto kombinacích, které jsou synergické s ohledem na normalizaci krevního tlaku, je třeba poznamenat, že možnost jejich použití je omezena broncho-obstrukčními onemocněními, zejména bronchiálním astmatem, a diabetes mellitus, protože nepříznivý vliv na metabolismus sacharidů je možný. Malé dávky thiazidových diuretik obsažených v kombinovaných léčivech však mají malý vliv na metabolické procesy. Snížení vylučování vápníku během léčby těmito léky je navíc příznivým bodem při léčbě žen trpících postmenopauzální hypertenzí. Jak ukázala studie SHEP, léčba beta-blokátory a diuretiky snižuje riziko kardiovaskulárních komplikací o 34 %.

Tabulka 2 Dvousložková antihypertenziva obsahující betablokátor a diuretikum

Další skupinou kombinovaných léků jsou β-blokátory a dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů (tab. 3). β-blokátor snižuje srdeční funkci a amlodipin zajišťuje dlouhodobé snížení tonusu odporových cév. Zároveň nedochází k vzájemnému zesílení nežádoucích účinků ze srdce, amlodipin stejně jako ostatní dihydropyridiny málo ovlivňuje myokard, nezpůsobuje bradykardii a zpomalení vedení, jako β-blokátor. Amlodipin předepsaný samostatně (v počáteční dávce 2,5 mg, poté 5 x 10 mg) umožňuje dosáhnout cílového tlaku 140/90 mm Hg během 8 týdnů. Umění. u 72,4 % pacientů, přičemž vedlejší účinky byly zaznamenány v 5 % případů. β-blokátor zesiluje jeho hypotenzní účinek. Tato kombinace navíc snižuje riziko abstinenčního syndromu (pamatujte, že náhlé vysazení β-blokátorů je nepřijatelné kvůli riziku rozvoje hypertenzní krize a exacerbace ischemické choroby srdeční).

Tabulka 3. Kombinovaná antihypertenziva obsahující dihydropyridinový blokátor kalciového kanálu a β-blokátor

Příznivý je také výrazný vazodilatační a středně diuretický, antiaterogenní účinek blokátoru kalciových kanálů, absence poruch metabolismu sacharidů a kyseliny močové.

Kombinace inhibitorů angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE) s diuretiky jsou v antihypertenzní léčbě stále důležitější. Co do počtu obchodních názvů převažují nad ostatními kombinovanými antihypertenzivy. Příklady takových léků jsou uvedeny v tabulce. 4. Jsou to účinné antihypertenzní kombinace, které snižují krevní tlak jak snížením práce srdce, tak snížením cévního tonu. Důležité je, že ACE inhibitory (zejména poslední generace – enalapril, lisinopril, perindopril, fosinopril) a indapamid mají kardioprotektivní účinek – účinně snižují hypertrofii levé komory (o 1325 %) a vykazují také nefroprotektivní vlastnosti. Perindopril a indapamid jsou obsaženy v přípravcích Noliprel, Noliprel-Forte. Vysoká účinnost kombinací ACE inhibitorů a diuretik byla opakovaně potvrzena v kontrolovaných studiích. Enalapril (počáteční dávka 5 mg, poté 10 a 20 mg denně) tedy umožnil 67 % pacientů dosáhnout cílové hladiny krevního tlaku, zatímco vedlejší účinky byly zaznamenány v 17 % případů. Během 16 týdnů používání u pacientů se středně těžkou a těžkou formou hypertenze snížil Korenitec denní krevní tlak v průměru o 14,9/8,9 mm Hg. Art., noc o 18,8/11,4 mm Hg. Art., normalizoval denní rytmus krevního tlaku. Cílového systolického tlaku bylo dosaženo u 77 % pacientů, diastolického tlaku u 69 %. Korenitek navíc výrazně snížil mikroalbuminurii, což potvrzuje jeho nefroprotektivní vlastnosti. Tyto údaje ukazují, že kombinované léky obsahující ACE inhibitor a diuretikum zlepšují účinnost léčby arteriální hypertenze.

Tabulka 4. Léky obsahující ACE inhibitor a diuretikum

Méně rozsáhlé spektrum kombinací ACE inhibitorů s blokátory kalciových kanálů na ukrajinském farmaceutickém trhu je uvedeno v tabulce. 5. Verapamil (součást léku Tarka) způsobuje účinek zpomalující rytmus, zejména snižuje práci srdce. Amlodipin prakticky neovlivňuje srdeční frekvenci, snižuje především vaskulární rezistenci a potencuje hypotenzní účinek ACE inhibitoru. V těchto kombinacích je atraktivní metabolická neutralita obou složek, což umožňuje jejich použití u pacientů s diabetem. Uvažované lékové kombinace mají příznivý vliv na hypertrofovaný myokard a zvyšují kvalitu života.

Tabulka 5. Dvousložková antihypertenziva obsahující ACE inhibitor a blokátor kalciového kanálu

Nelze si pomoci, ale věnovat pozornost takovým kombinovaným lékům, jako jsou blokátory receptoru angiotenzinu II v kombinaci s diuretiky (tabulka 6). Antagonisté receptoru angiotenzinu II neutralizují účinek angiotenzinu na kardiovaskulární systém prostřednictvím selektivní blokády receptorů typu AT1. Kandesartan se přitom stává aktivním až po řadě metabolických přeměn v játrech, ostatní léčiva uvedená v tabulce sama o sobě mají farmakologickou aktivitu a losartan má také několik aktivních metabolitů se silným a dlouhodobým účinkem. Eprosartan (teveten) má další mechanismus účinku, který jiní zástupci této skupiny nemají: ovlivňuje sympatický nervový systém, inhibuje uvolňování norepinefrinu z zakončení sympatických nervových vláken, a tím snižuje stimulaci adrenergních receptorů v cévách. hladký sval. Léčba hysaarem, soudě podle výsledků klinických studií, poskytuje účinnou kontrolu krevního tlaku u 76 % pacientů. Podobné hodnoty účinnosti pro kombinaci dalšího antagonisty receptoru angiotensinu, irbesartanu, s hydrochlorothiazidem (77 % pro systolický a 83 % pro diastolický krevní tlak) byly získány ve studii INCLUSIVE. Hyperurikémie je častá u pacientů s arteriální hypertenzí. Thiazidové diuretikum hydrochlorothiazid, které je součástí kombinovaných léků, může samo o sobě způsobit sekundární hyperurikémii a dnu. Blokátory receptorů pro angiotenzin, zejména losartan, který je součástí hysaaru, zvyšují vylučování kyseliny močové a snižují hladinu hyperurikémie.

Tabulka 6. Antihypertenziva obsahující blokátor receptoru angiotenzinu II a diuretikum

Diuretika, jak již bylo řečeno, patří mezi antihypertenziva první volby. Až 30 % pacientů dosáhne cílového krevního tlaku pomocí nejpoužívanějšího hydrochlorothiazidu. Nevýhodou tohoto léku je vysoký výskyt poruch elektrolytů, především hypokalémie. Proto je racionální kombinovat jej s draslík šetřícími diuretiky, jako je triamteren a amilorid (tab. 7). Možná hypomagnezémie, hyperurikémie, poruchy metabolismu cholesterolu a glukózy (proto by se tyto léky neměly používat u pacientů s diabetem). Někdy dochází k impotenci, kterou je třeba vzít v úvahu při výběru léku pro konkrétního pacienta.

Tabulka 7. Kombinovaná diuretika

Rozvoj arteriální hypertenze je podporován hypercholesterolemií a aterosklerózou. Bohužel na ukrajinském farmaceutickém trhu zatím nejsou žádná kombinovaná antihypertenziva obsahující hypocholesterolemické látky.

↓ sekrece aldosteronu kůrou nadledvin

↓ inaktivace bradykininu

Blokátory receptoru AT 1 angiotenzinu II

Blokáda AT 1 receptorů, doprovázená aktivací AT 2 receptorů →↓spasmus arteriol; renální průtok krve a vylučování Na+ a vody; ↓uvolnění norepinefrinu do synaptické štěrbiny (vliv na presynaptické receptory) → ↓SAS tonus →vazodilatace a ↓BP

Základní principy protidrogové léčby lze formulovat ze tří tezí:

Je nutné zahájit léčbu mírné hypertenze malými dávkami léků.

Ke zvýšení účinnosti a bezpečnosti terapie by se měly používat kombinace léků.

Je nutné používat dlouhodobě působící léky.

Je třeba zvážit racionální kombinace pro léčbu těžké hypertenze:

Diuretikum + β-blokátor + antagonista Ca 2+ nebo

Diuretikum + β-blokátor + ACE inhibitor nebo

Diuretikum + β-blokátor + α-blokátor

Při předepisování léků v rámci kombinované léčby je třeba vzít v úvahu možný vliv interakce s jinými léky, který může být odlišný.

Tabulka 4-3. Interakce antihypertenziv s léky různých skupin

Vzhledem k tomu, že jeden pacient má často dvě a více onemocnění kardiovaskulárního systému (hypertenze + angina pectoris, hypertenze + arytmie atd.), je antihypertenzní terapie prováděna s přihlédnutím k průvodnímu onemocnění.

Tabulka 4-4. Výběr léků pro léčbu hypertenze v závislosti na doprovodných onemocněních

Tabulka 4-5. Nežádoucí účinky a kontraindikace užívání antihypertenziv

Během léčby starší pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí a edematózním syndromem jsou thiazidová a thiazidům podobná diuretika doporučována jako monoterapie nebo jako součást kombinované terapie (WHO Guidelines 2003; VNOK 2004). Spolu s dlouhodobě působícími antagonisty Ca 2+ jsou pro tyto indikace nejúčinnějšími antihypertenzivy thiazidová diuretika.

Jedním z léků volby v této skupině je indapamid, který kromě diuretického účinku má také vazodilatační účinek. Mechanismus vazodilatačního účinku léku je spojen s:

blokáda Ca2+ kanálů a snížení periferní vaskulární rezistence;

stimulace syntézy prostaglandinů I 2 a E 2, které mají vazodilatační vlastnosti;

agonismus vůči K+ kanálům.

Hypotenzní účinek antagonistů Ca 2+ je spojen s periferní vazodilatací. To nejen snižuje krevní tlak, ale také zvyšuje průtok krve do srdce, mozku a ledvin. Hypotenzní účinek je kombinován se středně silným natriuretickým a diuretickým účinkem, což vede k dalšímu ↓OPS a BCC.

Hlavní farmakologické účinky ACE inhibitorů:

Neurohumorální: ↓tvorba angiotenzinu II, aldosteronu; ↓ činnost sympatoadrenálního systému; aktivita parasympatického systému; uvolnění NO.

Hemodynamické: ↓ periferní vaskulární rezistence, ↓ systémový krevní tlak; ↓ post-a předpětí; zlepšení krevního oběhu v srdci, ledvinách, centrálním nervovém systému.

Cévní: zlepšení endoteliální funkce; prevence poškození aterosklerotického plátu.

Srdeční: reverzní rozvoj hypertrofie levé komory; ↓objemy srdečních komor; antiarytmický účinek.

Renální: dilatace arteriol ledvinových glomerulů a ↓závažnost intraglomerulární hypertenze; natriuréza a diuréza s opožděným K.

Metabolické: ↓inzulinová rezistence; syntéza HDL a odbourávání VLDL.

Nežádoucí účinky a ACE

bolest hlavy

závrať

nevolnost, ztráta chuti k jídlu

únava

neurologické poruchy

hyperkalémie

zhoršující se selhání ledvin

suchý kašel (důvod vysazení léku u 2 % pacientů)

angioedém

alergické reakce

- β-adrenergní blokátor + diuretikum;

ACE inhibitor nebo blokátor receptoru angiotenzinu II + diuretikum;

Antagonista vápníku (dihydropyridin) + β-blokátor;

Antagonista vápníku + ACE inhibitor nebo blokátor receptoru angiotensinu II;

A 1 – adrenergní lokátor + β-adrenergní blokátor.

Spolu s antihypertenzní terapií se podle indikací předepisují hypolipidemika (statiny), antiarytmika a sedativa, dasagreganty (aspirin), psycho- a akupunktura a fyzioterapeutická léčba (masáž šíje, elektrospánek, cvičení). Léčba pacientů s hypertenzí stadia III zahrnuje další opatření, která zohledňují povahu poškození cílových orgánů.

Léčba hypertenzních krizí

Nekomplikovaná krize je považován za mimořádný stav, který nevyžaduje povinnou hospitalizaci. K její úlevě se obvykle používají krátkodobě působící tablety (perorálně nebo sublingválně), jejichž účinek se dostavuje 5-15 minut po podání a přetrvává až 4-6 hodin:

Captopril (kapoten) 6,25 – 50 mg sublingválně nebo perorálně;

Nifedipin (Corinfar) 10-20 mg sublingválně nebo perorálně (lék by neměl být podáván při akutním infarktu myokardu a nestabilní angíně kvůli riziku nadměrného poklesu krevního tlaku a zhoršení ischémie srdce nebo mozku);

Clonidin (clrnidin) 0,075 – 0,15 mg sublingválně nebo perorálně;

Prazosin perorálně 1-2 mg;

Furosemid perorálně 20 – 40 mg;

Labetalol 100–200 mg perorálně.

Rychlost snížení krevního tlaku by neměla překročit 25 % během prvních 2 hodin, poté by mělo být dosaženo cílového krevního tlaku během několika hodin (ne více než 24–48 hodin) od zahájení léčby. Po stabilizaci stavu jsou předepsány dlouhodobě působící antihypertenziva.

Složitá krize je považován za kritický stav a vyžaduje povinnou hospitalizaci pacienta na jednotce intenzivní péče a rychlé snížení krevního tlaku parenterálním podáním rychle působících antihypertenziv. Aby se předešlo hypoperfuzi a ischemii mozku, ledvin a myokardu, měl by se krevní tlak během prvních dvou hodin snížit o 25 % a během dalších 2–6 hodin na 160/100 mmHg. Nejrychlejší snížení krevního tlaku je nutné u disekujícího aneuryzmatu aorty (o 25 % výchozí hodnoty za 5–19 minut, dále u těžkého akutního selhání levé komory (plicní edém). Volba léku je dána povahou poškození cílových orgánů.





Téměř u všech forem komplikované hypertenzní krize je indikována intravenózní infuze arteriolárního a venózního vasolátoru nitroprusidu sodného v 5% roztoku glukózy v dávce 0,25 - 1,0 mcg/kg hmotnosti pacienta za minutu. Hypotenzní účinek nastává během 2 až 5 minut. Rychlý účinek má i labetolol (1- a β-blokátor), který se podává intravenózně pomalu v dávce 2 ml 1% roztoku. V případě potřeby se injekce opakují v intervalech 10 minut. Enalaprilát se také používá v dávce 1 ml 0,125% roztoku ve fyziologickém roztoku intravenózně po dobu 5 minut každých 6 hodin.

Clonidin (klonidin) se používá s velkou opatrností v dávce 0,5 - 1 ml 0,01% roztoku intramuskulárně, subkutánně nebo intravenózně v 10 ml fyziologického roztoku (podává se pomalu během 3 - 5 minut). Aby se předešlo ortostatickým fenoménům, měl by být pacient během podávání léku a následující 2 hodiny v poloze na zádech! Použití klonidinu se nedoporučuje u infarktu myokardu, mozkové mrtvice nebo plicního edému.

Pro akutní hypertenzní encefalopatii Nitroprusid sodný, labetalol, dále síran hořečnatý (intramuskulárně nebo intravenózně pomalu 5 - 10 ml 25% roztoku), aminofylin (intravenózně v dávce 10 ml 2,4% roztoku v 10 ml fyziologického roztoku), dibazol (intravenózně nebo intramuskulárně 6 - 8) jsou účinné ml 0,5% roztoku). Pokud je encefalopatie doprovázena křečemi, eliminují se podáním 2 ml 0,5% roztoku diazepamu.

Pro ischemickou cévní mozkovou příhodu Nitroprusid sodný, labetalol a enalaprilát se používají pro antihypertenzní účely.

Pro hemoragickou mrtvici a subarachnoidální krvácení jsou indikovány nitroprusid sodný a labetalol. K odstranění centrálního vazospasmu způsobeného subarachnoidálním krvácením se používá kalciový antagonista nimodipin (5 ml 0,02% roztoku se podává intravenózně ve fyziologickém roztoku po dobu jedné hodiny, po 2 hodinách, v případě potřeby se lék opakuje ve stejné nebo dvojnásobné dávce) .

Pro akutní koronární syndrom Indikován je nitroglycerin (intravenózní kapání ve formě 0,01% nebo 0,005% roztoku rychlostí 5 - 10 mcg za minutu), nitroprusid sodný, labetalol, enalaprilát.

Na plicní edém používá se nitroprusid sodný, enalaprilát, nitroglycerin a furosemid (intravenózně v pomalém proudu v dávce 20–120 mg).

Při emočním vzrušení pacienta má dobrý sedativní a hypotenzní účinek droperidol, který se podává intravenózně v bolusu v dávce 2 ml 0,25% roztoku.

Předpověď

Při nekomplikovaném průběhu a adekvátní antihypertenzní terapii zůstávají pacienti dlouhodobě práceschopní. Riziko kardiovaskulárních komplikací se zvyšuje s nekorigovanou hypertenzí a poškozením cílových orgánů.

Prevence

Primární prevence spočívá v omezení expozice nepříznivým rizikovým faktorům, které se podílejí na vzniku onemocnění, a ve vedení zdravého životního stylu (přestat kouřit, pít alkohol, dostatečná fyzická aktivita). Sekundární prevence zahrnuje klinické pozorování a racionální antihypertenzní léčbu (při dodržení doporučení pro zdravý životní styl.

Kontrolní otázky (léky) na téma: „Hypertenze“

1. Definice pojmu „hypertenze“ (gb)..

2. Rizikové faktory d. b.

3. Rozdíl g.b. od symptomatické hypertenze.

4. Patogeneze d. b.

5. Patanatomické změny, ke kterým dochází během g. b.

6. Klasifikace g.b. Podle SZO.

7. Klinické příznaky g.b.

8. Stratifikace rizika g.b.

9.Jaké jsou klinické projevy g.b. ze srdce a velkých cév?

10. Jak se klinicky projevují léze mozku, sítnice a ledvin u DKK?

11.Hypertenzní krize, příznaky, typy krizí, auskultační údaje.

12. Komplikace

13. Prevence g.b.

14.Jaké skupiny antihypertenziv jsou v současnosti známy; jejich mechanismus účinku?

15.Program postupné léčby arteriální hypertenze.

16.Které skupiny antihypertenziv jsou doporučovány jako léky první volby?

17. Urgentní péče u nekomplikované hypertenzní krize (1. typ)?

18. Urgentní péče u komplikované hypertenzní krize (11. typ) (plicní edém, cerebrální edém, poruchy koronárního prokrvení).

19. Hypertenze a těhotenství.

20. Hypertenze u starších pacientů Vlastnosti hospitalizace.

Ateroskleróza

Ateroskleróza - chronické onemocnění charakterizované systémem poruch metabolismu lipidů s tvorbou ateromových plátů ve stěnách tepen elastického (aorta a její větve) a svalově-elastického (tepny srdce, mozku atd.), které vede k tzv. progresivní zúžení jejich lumen a poruchy krevního oběhu.

Epidemiologie

Ateroskleróza a s ní spojená poškození vnitřních orgánů (ischemická choroba srdeční, mozková mrtvice, nefroskleróza atd.) zaujímá první místo jako příčina nemocnosti, invalidity a úmrtnosti v populaci většiny vyspělých zemí. Ateroskleróza je spojena s ½ všech úmrtí a 1/3 úmrtí u lidí ve věku 35-65 let. Každý 2 ze 3 mužů zemře přímo nebo nepřímo na nemoci způsobené aterosklerózou. Ateroskleróza po dlouhou dobu probíhá skrytě, klinicky se projevuje při zúžení průsvitu tepen o 50 % a více. Po 60 letech je ateroskleróza zjištěna téměř u 100 % jedinců.

Etiologie

Ateroskleróza je polyetiologické onemocnění, na jehož genezi se podílí řada vnějších i vnitřních rizikových faktorů (RF). Existují nekontrolované a řízené DF.

Mezi nekontrolovatelné (neupravitelné) DF patří:

1 . Věk – nad 50 – 60 let. Charakteristickým rysem moderního průběhu aterosklerózy je časté postižení středního věku a dokonce i mladých lidí.

2 . Pohlaví – převládá muž. U žen se ateroskleróza rozvine v průměru o deset let později, což nepochybně ovlivňuje jejich delší očekávanou délku života (v Rusku je to v průměru 73 let oproti 58 u mužů). Zdá se, že před nástupem menopauzy estrogeny „chrání“ ženu před mnoha onemocněními vnitřních orgánů.

3 . Genetická predispozice – spojená s dědičným defektem při preskripci lipoproteinů s nízkou hustotou. Tento objev amerických vědců D. Goldsteina a M. Browna byl v roce 1985 oceněn Nobelovou cenou.

Kontrolované (upravené) DF zahrnují:

1 . Dyslipidémie je zvýšená hladina cholesterolu, triglyceridů a aterogenních lipoproteinů (nízká a velmi nízká hustota) v krvi.

2 . Obezita – obvykle doprovázená hyperlipidémií a inzulinovou rezistencí přispívá ke vzniku metabolického syndromu a diabetes mellitus.

3 . Špatná výživa – zneužívání živočišných tuků, cholesterolu a lehce stravitelných sacharidů, což vede k dyslipidémii.

4 . Arteriální hypertenze zvyšuje riziko rozvoje aterosklerózy 3-4krát, což je spojeno s poškozujícím účinkem hypertenze na vaskulární endotel. Rozvoj hypertenze je navíc spojen s poruchou funkce endotelu, která může hrát spouštěcí roli v procesech aterogeneze.

5 . Nízká fyzická aktivita nebo fyzická nečinnost (doprovázená snížením intenzity metabolických procesů).

6 . Psycho – emoční faktory. Když je aktivován SAS, jsou mastné kyseliny mobilizovány z tukových zásob, aby tělu dodaly energii. Pokud po stresu nenásleduje fyzická aktivita (tzv. „nezreagované emoce“), nespotřebované mastné kyseliny se spotřebovávají na syntézu aterogenních lipoproteinů. Existuje dokonce „stresový typ osobnosti“ se zvýšenou predispozicí k ateroakleróze a jejím komplikacím.

7 . Diabetes mellitus je jedním z nejvýznamnějších rizikových faktorů vyplývajících z těžkého poškození arteriálního endotelu glykosylovaným LDL.

8 . Kouření způsobuje endoteliální dysfunkci a má protrombotický účinek.

9 . Hyperhomocysteinémie je nový, málo prozkoumaný rizikový faktor aterosklerózy. Homocystein je derivát esenciální aminokyseliny methioninu. Předpokládá se, že zvýšené koncentrace homocyteinu poškozují vaskulární endotel.

Moderní pojetí aterogeneze spočívá v tom, že každý další rizikový faktor významně zvyšuje pravděpodobnost rozvoje aterosklerózy, zejména v přítomnosti nekontrolovaných rizikových faktorů. Úspěšná korekce ovlivnitelných rizikových faktorů prokazatelně snižuje výskyt a frekvenci komplikací aterosklerózy.

Patogeneze

Pro vznik aterosklerózy existuje více teorií, které jsou založeny na principu škodlivého působení různých rizikových faktorů na cévní endotel s následnou akumulací lipidů v poškozené cévní stěně.

já. Lipoproteinová teorie vysvětluje vznik aterosklerózy systémovou poruchou metabolismu lipidů s tvorbou aterosklerotických plátů v cévní stěně.

Této teorii předcházela „cholesterolová“ teorie N. N. Anichkova a S.S. Khalatov (1946), podle kterých byla hlavní role ve vývoji aterosklerózy přiřazena infiltraci intimy cévní stěny cholesterolem.

Ve druhé polovině 20. století byly získány nové vědecké údaje o lipoproteinech různé hustoty, které transportují lipidy v těle, v těle, v důsledku čehož byla formulována moderní lipoproteinová teorie aterosklerózy.

Hlavními lipidy v krevní plazmě jsou cholesterol a triglyceridy. Cholesterol je součástí všech buněčných membrán a podílí se na syntéze pohlavních a steroidních hormonů a žlučových kyselin. 93 % veškerého cholesterolu v lidském těle je koncentrováno v buněčných membránách a pouze 7 % je transportován choleterin. Dvě třetiny veškerého cholesterolu se syntetizují v játrech (endokrinní cholesterol) a jedna třetina pochází z potravy (endogenní cholesterol) a jedna třetina pochází z potravy (exogenní cholesterol). Endogenní triglyceridy jsou také syntetizovány v játrech a exogenní triglyceridy vstupují do těla s potravou, jsou důležitým zdrojem energie pro myokard, kosterní sval a tukovou tkáň.

Dietní cholesterol a triglyceridy se vstřebávají v tenkém střevě a dostávají se do krevního oběhu jako chylomikrony, kde se rozkládají na volné mastné kyseliny. Při rozkladu jsou triglyceridy transportovány do tukové a svalové tkáně pro energetické účely a cholesterol je transportován do jater, kde je využíván pro syntézu velmi nízkorovinných lipoproteinů, buněčných membrán a žlučových kyselin. Mezi lipoproteiny patří kromě lipidů i proteiny – apoproteiny B, E nebo A.

Podle složení lipidů a proteinů, funkcí a rolí v procesu aterogeneze se rozlišují tři hlavní třídy lipoproteinů:

1. Lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (VLDL), obsahují triglyceridy (55 %), cholesterol (19 %) a apoproteiny B a E (8 %), VLDL je hlavní transportní formou entogenních triglyceridů syntetizovaných v játrech. Když VLDL vstoupí do krevního řečiště, většina triglyceridů se rozloží na mastné kyseliny, které jsou využívány tukovou tkání, myokardem a kosterním svalstvem jako energetický materiál. Bez triglyceridů se VLDL mění na lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL).

2. Lipoproteiny s nízkou hustotou (LDL) obsahují trihydridy (6 %), cholesterol (5 %) a apoproteiny B a E (22 %). Hlavní funkcí LDL je transport cholesterolu do buněk periferních tkání. LDL, s cholesterolem nevyužitým na periferii, je zachycen z krevního řečiště hepatocyty (přes specifické povrchové LDL receptory, které „rozpoznají“ apoproteiny B a E) a podléhají hydrolýze za vzniku volného cholesterolu, bílkovin a mastných kyselin. Aktivita LPN receptorů závisí na jejich hustotě, potřebě buňky na cholesterol a úrovni metabolických procesorů v těle.

Pokles hustoty LPN receptorů je dán geneticky podmíněným defektem genu kódujícího jejich syntézu. Přenašeč mutantního genu může být homozygotní (ateroskleróza se vyvíjí v dětství) nebo heterozygotní (ateroskleróza se vyvíjí po 40 letech).

U vzácnějších homozygotních stavů (1 případ na 1 milion lidí) buněčné receptory pro LDL zcela chybí nebo jsou defektní. Již v dětství mají pacienti velmi vysokou hladinu LDL v krvi – 8krát i vícekrát vyšší, než je obvyklé. Ke korekci hladin lipidů potřebují tito jedinci transplantaci jater, protože 75 % LDL receptorů je soustředěno na hepatocytech, nebo metodami genetického inženýrství. Při častější heterozygotní hypercholesterolémii (1 případ na 500 osob) se hladina LDL zvyšuje 2-3krát a v dospělosti se objevují známky aterosklerózy.

Při nízké úrovni metabolismu (fyzická nečinnost, stárnutí, hypotyreóza atd.) se snižuje vstřebávání cholesterolu z LDL a lipidy se hromadí v krevní plazmě, což zvyšuje pravděpodobnost jejich průniku do cévní stěny.

S rozvojem peroxidace lipidů volnými radikály v lidském těle (ve stresu, různých onemocněních, nedostatečné hladině antioxidantů ve tkáních) vzniká oxidace LDL, která je špatně rozpoznávána LDL receptory hepatocytů a není eliminována z krevního oběhu. Cirkulující oxidovaný LDL je zachycován makrofágy, které se přeměňují na pěnové buňky - počáteční morfologické prvky aterosklerotického plátu.

LDL je tedy hlavní aterogenní třída lipoproteinů.

3. Lipoproteiny s vysokou hustotou (HDL) obsahují triglyceridy (5 %), cholesterol (22 %) a apoproteiny A (40 %) a jsou antiaterogenní třídou lipoproteinů. Provádějí zpětný transport přebytečného cholesterolu z periferních buněk, včetně stěn tepen, do jater, kde se využívá k tvorbě žlučových kyselin. Tím pádem. Čím vyšší je hladina HDL v krvi a čím více cholesterolu v HDL, tím menší je pravděpodobnost rozvoje aterosklerózy.

II. Trombogenní teorie(Rokitansky, 1850) spojuje vznik aterosklerotického plátu s primárním ukládáním fibrinu na cévní stěnu poškozenou vlivem hemodynamického šoku krve. Následně je fibrin organizován a impregnován lipidy.

V současné době se tato teorie prakticky potvrzuje na chirurgických klinikách při angioplastice, zavedení zkratu, cévní protetice, transplantaci orgánů atd. Nevyhnutelné poškození cévního endotelu při chirurgických manipulacích a aktivace trombocytární složky hemostázy přispívají k rychlému rozvoji aterosklerózy. v cévách umístěných v oblasti chirurgické intervence, která je detekována pomocí angiografie.

III. Imunologická teorie(A.N. Klimov, 1984) spojuje vznik aterosklerózy s antigenními vlastnostmi LDL a VLDL, které podmiňují tvorbu cirkulujících imunitních komplexů (lipoproteiny + protilátky proti nim + komplement). Když jsou CEC fixovány na poškozeném vaskulárním endotelu, jsou zachyceny makrofágy a tvoří pěnové buňky. Změněný endotel získává vlastnosti autoantigenu a způsobuje tvorbu autoprotilátek. Autoimunitní proces podporuje další aterogenezi.

IV. Virové teorie(Bendit, 1983) spojuje vznik aterosklerózy s infekcí hepovirem Ebstein-Bar (infekční mononukleóza), onkogenním Markovým virem a cytomegaloviry. V endoteliálních buňkách poškozených virovou infekcí je narušen metabolismus lipidů. Virovou teorii autor doložil experimentálně.

PROTI. Monoklonální teorie považuje aterogenezi za nezhoubné nádorové bujení způsobené proliferací jednotlivých svalových buněk cévní stěny v důsledku genové mutace pod vlivem virů nebo chemikálií, avšak polymorfismus, metabolická a funkční heterogenita buněk aterosklerotického plátu jsou není v souladu s touto hypotézou.

VI. Zánětlivá teorie(Ross b Harker, 1976) považuje aterosklerózu za zánětlivou reakci endotelu v reakci na různá poškození. V posledních letech se hojně diskutuje o aterogenní roli různých infekčních agens (chlamydie, Helicobacter pylori aj.).

Četné teorie vývoje aterosklerózy se nevylučují, ale vzájemně se doplňují. Pojem poškození vaskulárního endotelu jako spouštěcího faktoru aterogeneze poprvé vyslovil v 19. století R. Vikhrov. Následné studie upřesnily povahu škodlivého faktoru. Největšího uznání se dočkala lipoproteinová teorie. Jeho přesvědčivým důkazem je geneticky podmíněná familiární hyperlipidémie, vedoucí k časné a výrazné ateroskleróze.

Je třeba poznamenat, že existuje také názor, že ateroskleróza není nemoc, ale „přirozený jev související s věkem“, tj. odraz procesu stárnutí těla (I.V. Davydovsky, 1969).

Morfologie aterosklerózy.

Existují tři podmínky pro tvorbu aterosklerotického plátu (aterogeneze):

Fáze 1– tvorba lipidových skvrn a tukových pruhů.

V důsledku poškození endotelu pronikají lipidy (cholesterol) a makrofágy do intimy tepen. Makrofágy absorbují lipidy a mění se v pěnové buňky, ze kterých se v intimě tepen tvoří lipidové skvrny a lipidové pruhy. Dochází k proliferaci buněk hladkého svalstva, což vede k protruzi endotelu do lumen cév. V průběhu času je buněčná stěna pěnových buněk zničena a lipidy se dostávají do extracelulárního prostoru.

Fáze 2– tvorba fibrinózního plaku.

V intimě cév v oblastech lipidových komplikací roste pojivová tkáň, což vede k tvorbě vazivových plátů, v jejichž středu je měkké lipidové jádro obsahující cholesterol. Plaky mají husté pouzdro sestávající z endoteliálních, hladkých svalových a pěnových buněk (makrofágů), T lymfocytů a vazivové tkáně, oddělující lipidové jádro od lumen cévy. Fibrózní plak vyčnívá do lumen cévy a narušuje regionální průtok krve.

Fáze 3– tvorba „komplikovaného“ aterosklerotického plátu.

Dochází k narušení integrity plaku - ruptury vazivového pouzdra, krvácení do plaku, výskyt prasklin a vředů. Současně lipidový detritus spadá do lumen cév, což se může stát zdrojem embolie ve vzdálených orgánech. Na ulcerózním povrchu plátu se snadno tvoří parietální krevní sraženiny (aterotrombóza), které prudce omezují cévní průtok krve a klinicky se projevují progresí onemocnění spojenou s lokalizací „komplikovaného“ plátu (progresivní angina pectoris, TIA atd.).

Konečným morfologickým stádiem aterogeneze je ukládání vápenatých solí do lipidových hmot a vazivové tkáně pouzdra (aterokalcinóza).

Klinické příznaky aterosklerózy se zpravidla objevují v pokročilé fázi patologického procesu, kdy se průsvit postižených tepen zúží o 50 % a více. Určitý stupeň reverzibility je vlastní aterosklerotickému plátu v jakékoli fázi vývoje díky lipidovým složkám s adekvátní terapií snižující lipidy.

Klasifikace

Podle obecně uznávané klasifikace A.L. Myasnikov (1965), ve vývoji aterosklerózy se rozlišují dvě období – počáteční (preklinické) klinické projevy. Období klinických projevů prochází třemi stádii: ischemickým, nekrotickým a fibrotickým. Existují fáze progrese, stabilizace a represe aterosklerotického procesu. Podle lokalizace se rozlišuje ateroskleróza aorty, koronárních, cerebrálních, renálních, mezenterických a periferních tepen.

Klinický obraz aterosklerózy závisí na lokalizaci a závažnosti aterosklerotického procesu.

Objektivně je možné identifikovat obecné znaky charakteristické pro aterosklerózu jakékoli lokalizace:

· xantelasmy (nažloutlé útvary v horním víčku způsobené ukládáním lipidů) a xantomy;

· stařecký rohovkový oblouk (arcus senilis) – světle šedý pruh podél periferie rohovky;

· příznak červa – viditelná pulzace klikatých tepen, které jsou na dotek poměrně husté, např. pažní;

· vnější známky předčasného stárnutí – předčasné šedivění, snížený turgor kůže.

Ateroskleróza aorty

Aorta je primárně postižena aterosklerózou, zejména její ascendentní úsek a oblouk. Klinicky se onemocnění projevuje jako bolestivý syndrom – aortalgie ve formě tlakové nebo pálivé bolesti za hrudní kostí, vyzařující do paží, krku nebo zad. Na rozdíl od anginy pectoris nemá aortalgie záchvatovitý charakter, může trvat několik hodin nebo dní a je často kombinována s parestenií horních končetin. Palpací se zjistí zvýšená pulsace oblouku aorty nad horním okrajem hrudní kosti. Poklep ve 2. mezižeberním prostoru je dán zvětšením šířky cévního svazku (více než 4 - 6 cm) Při auskultaci ve 2. mezižeberním prostoru vpravo od hrudní kosti na aortě akcent 2. tónu. je slyšet kovový nádech a systolický šelest spojený s vířením krve v důsledku nerovného vnitřního povrchu sklerotické aorty. Systolický šelest se zvyšuje se zvednutím paží a záklonem hlavy dozadu (pozitivní Sirotinin-Kuoverovův příznak). Izolovaná systolická hypertenze je charakteristická omezeným systolickým protažením stěn aorty. Pulzní tlak je zvýšený. Někdy dochází k asymetrii krevního tlaku a pulzní náplně na horních končetinách, což ukazuje na poruchu průtoku krve v důsledku tvorby aterosklerotického plátu na počátku pravé nebo levé podklíčkové tepny.

Ateroskleróza břišní aorty se projevuje chronickou nebo akutní poruchou mezenterického oběhu: ischemickými motorickými a sekrečními poruchami břišních orgánů, obvykle při zažívacím stresu.

Klinický obraz abdominální ischemické choroby se skládá z následujících příznaků:

· záchvatovitá bolest v epigastriu nebo kolem pupku, objevující se 20-30 minut po jídle ve vrcholu trávení, trvající 1-2 hodiny a zmírněná nitroglycerinem a antispasmodiky („angina abdominální bolest“ – bolest břicha);

· progresivní hubnutí spojené s narušením sekreční funkce trávicích žláz a absorpční funkce střeva.

Závažnou komplikací abdominální ischemické choroby je akutní trombóza mezenterických tepen, jejímž prvním příznakem jsou intenzivní záchvatovité bolesti břicha a zvracení. Bolest je zpočátku lokalizována v epigastriu nebo oblasti pupku a poté se šíří po celém břiše. Během prvních hodin katastrofy je břicho měkké, účastní se aktu dýchání, je slyšet peristaltika a nejsou žádné příznaky podráždění pobřišnice. Pokud diagnóza není aktuální nebo neexistuje adekvátní léčba, včetně chirurgického zákroku, během několika hodin nebo 1-2 dnů se stav pacienta prudce zhorší v důsledku rozvoje střevní gangrény a střevní obstrukce. Zvyšuje se endokrinní intoxikace, mizí střevní motilita, objevují se známky difuzní peritonitidy a nastává smrt. Při podezření na mezenterickou trombózu je nutná urgentní konzultace s chirurgem.

Aneuryzma aorty.

Za aneuryzma aorty se považují lokální vakovité výběžky stěny aorty nebo difúzní rozšíření průměru celé aorty více než 2krát oproti normě. Aneuryzma se může vytvořit v jakékoli části aorty.

Aneuryzma hrudní aorty je obvykle detekováno u lidí starších 50 let. Klinický obraz aneuryzmatu se skládá z hemodynamických poruch a příznaků komprese sousedních orgánů. Komprese průdušnice a hlavního bronchu se projevuje dušností, kašlem, někdy i stridorovým dýcháním. Komprese pravého hlavního bronchu je pozorována u aneuryzmatu ascendentní aorty a komprese levého bronchu a jícnu je pozorována u aneuryzmatu oblouku nebo sestupné části. Komprese aortálního oblouku levého zvratného nervu aneuryzmatem způsobuje parézu nebo paralýzu levé hlasivky, která je doprovázena chrapotem. U velkých aneuryzmat ascendentní aorty může dojít ke stlačení horní duté žíly s výskytem otoku obličeje.

Nejzávažnější komplikací aterosklerózy aorty je disekující aneuryzma aorty. Je charakterizována rupturou aortální intimy (během hypertenzní krize nebo fyzické námahy) a průnikem krve do tunica media. Výsledný hematom disekuje stěnu aorty a může se rozšířit do břišní aorty. V tomto případě je možná úplná ruptura aorty a masivní vnitřní krvácení (do perikardiální dutiny nebo pleurální dutiny).

Klinické příznaky disekce hrudní aorty se projevují náhlým nástupem intenzivní pálivé bolesti za hrudní kostí, v zádech nebo v epigastriu. Bolest je migrující povahy: začíná v hrudní kosti, postupně se přesouvá podél disekce stěny aorty do zad, mezilopatkového prostoru a epigastriu. Krevní tlak rychle klesá a rozvíjí se akutní selhání levé komory. Při prasknutí aorty se u pacienta rozvine bolestivý a hemoragický šok.

Aneuryzmata břišní aorty jsou častější u mužů. Ve většině případů je lokalizována pod počátkem renálních tepen z aorty. Aneuryzma stlačuje břišní orgány a nervové pleteně, což způsobuje bolestivou bolest v břiše, hlavně vlevo. Objektivním vyšetřením lze nahmatat hustý, nebolestivý, pulzující nádorový útvar vlevo od páteře. V oblasti aneuryzmatu je často slyšet systolický šelest. Při absenci chirurgické léčby dochází u většiny pacientů k ruptuře aneuryzmatu během 1-2 let. V tomto případě se objeví náhlá intenzivní bolest v břiše nebo bederní oblasti, doprovázená nevolností, zvracením, kolapsovým stavem a prudkým poklesem hemoglobinu, červených krvinek a hematokritu. Fyzikální vyšetření odhalí nadýmání a pulzující tvorbu nádoru v břišní dutině. Neexistují žádné příznaky peritoneálního podráždění, protože aneuryzma obvykle praskne do retroperitonea a vytvoří hematom. při absenci nouzového chirurgického zákroku u 50% pacientů dojde k úmrtí první den od začátku ruptury a u dalších 40% - v následujících 1-5 dnech.

Ateroskleróza koronárních tepen se projevuje různými klinickými formami ischemické choroby srdeční, které jsou popsány v příslušných částech této příručky.

Ateroskleróza renálních tepen se projevuje renovaskulární hypertenzí, systolickým šelestem nad postiženými renálními tepnami, asymetrií velikosti ledvin při jednostranném procesu a časem vznikem primární vrásčité ledviny a chronickým selháním ledvin.

Ateroskleróza cév dolních končetin se projevuje slabostí nohou, chladem a chladem končetin, bolestí lýtkových svalů, přerušovanou klaudikací, sníženou nebo chybějící pulsací ve femorálních tepnách nebo tepnách nohou, výskytem trofických , ulcerativně-nekrotické změny v tkáních dolních končetin. Systolický krevní tlak na dolních končetinách je o 20 mm Hg nižší než na horních končetinách. a více. Popsaný komplex klinických příznaků je poměrně často spojen se závažným zúžením nebo úplným uzávěrem břišní aorty v oblasti její bifurkace nebo obou ilických tepen (Lerichův syndrom). Onemocnění se vyskytuje převážně u mužů.

Ateroskleróza mozkových cév se projevuje různými formami cerebrovaskulárních onemocnění (CVD) – discirkulační encefalopatie (snížená paměť a duševní výkonnost, emoční labilita, poruchy spánku, bolesti hlavy aj.), chronická vertebrobazilární insuficience s poškozením vertebrálních tepen (závratě, poruchy rovnováha a koordinace pohybů, hluk nebo zvonění v uších, nevolnost). Jsou možné přechodné ischemické ataky (TIA). Závažnějšími komplikacemi mozkové aterosklerózy jsou mozková mrtvice (obvykle ischemická), těžké a přetrvávající duševní poruchy (demence).

Moderní opraveno

^ G.E. Gendlin, E.I. Emelina

Klinika nemocniční terapie č. 2, Lékařská fakulta Ruské státní lékařské univerzity. N.I. Pirogov

Hlavním cílem terapie u pacientů s arteriální hypertenzí je dosažení cílových hodnot krevního tlaku, k čemuž se používají různé kombinace antihypertenziv. Kombinovaná terapie s diuretiky a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu má znatelné výhody. Fixní kombinací těchto léků je Noliprel A, který je lékem první volby v moderní léčbě arteriální hypertenze.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, antihypertenziva, perindopril, indapamid, fixní kombinace, Noliprel A.

Arteriální hypertenze (AH) je jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění. Podle epidemiologických studií trpí hypertenzí více než třetina dospělé populace Ruska. Hlavním cílem terapie u pacientů s vysokým krevním tlakem (TK) je dosažení jeho cílových hodnot. Podle doporučení přijatých Evropskou společností pro hypertenzi spolu s Evropskou kardiologickou společností jsou cílové hodnoty krevního tlaku nižší než 140/90 mm Hg. Art., a u pacientů s diabetes mellitus (DM) nebo poškozením ledvin -<130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.

Zvýšení diastolického krevního tlaku na každých 5-6 mmHg. Umění. (nebo systolický krevní tlak o 10 mm Hg) zvyšuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční o 20-25 %, mrtvice - o 35-40 %, chronické srdeční choroby

Kontaktní údaje: Gendlin Gennady Efimovich, [e-mail chráněný]

selhání porodu – o 50 %. Vysoký krevní tlak navíc přispívá k rozvoji hypertrofie myokardu levé komory, která zase zdvojnásobuje riziko chronického srdečního selhání a ischemické choroby srdeční (bez ohledu na výši krevního tlaku) a 4–9krát zvyšuje riziko závažných komorových onemocnění. arytmie.

Účinného snížení krevního tlaku u pacientů je přitom dosaženo pouze v 5–10 % případů. Je to dáno tím, že v praxi není vždy možné kontrolovat krevní tlak při předepisování pouze jednoho antihypertenziva (AGD), existují určité potíže při výběru adekvátních dávek AHD ke snížení krevního tlaku na cílové hodnoty, dodržování pacientů důležitou roli hraje i předepsaná léčba.

Podle nejnovějších doporučení lze jako iniciální terapii mírné a středně těžké hypertenze předepsat jeden z léků první volby: diuretikum, inhibitor angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACE), β-blokátor, antagonista vápníku, receptor pro angiotenzin antagonista.

Kombinace antihypertenziv

jamka II a při nedostatečném poklesu krevního tlaku lze dávku antihypertenziv zvýšit. Esenciální hypertenze je přitom heterogenní onemocnění způsobené přítomností velkého množství faktorů, které přispívají k rozvoji vazokonstrikce a udržování zvýšeného krevního tlaku. Hlavními patogenetickými mechanismy rozvoje hypertenze jsou zvýšení aktivity renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), hyperstimulace sympatického nervového systému a retence sodíku v organismu. Monoterapie zaměřená na korekci pouze jedné z mnoha patogenetických vazeb hypertenze často neumožňuje dosažení cílové hodnoty krevního tlaku. Ne vždy je možné identifikovat specifický vazokonstrikční mechanismus, který dominuje v patogenezi hypertenze u každého pacienta, a to částečně vysvětluje nízkou účinnost léčby jedním lékem. Výsledky řady studií studujících hlavní skupiny antihypertenziv používaných jako monoterapie prokázaly, že účinnost léčby hypertenze jedním lékem je asi 50–60 %.

Se zvyšující se dávkou antihypertenziv se navíc zvyšuje frekvence nežádoucích účinků (AE) a ne vždy je možné dosáhnout cílové hladiny krevního tlaku. Například při použití maximálních dávek diuretika jako monoterapie je riziko vzniku hypokalémie, hyperurikémie a hyperglykémie poměrně vysoké, což nutí pacienty odmítat tyto léky. Při monoterapii diuretiky se navíc aktivují kontraregulační neurohumorální mechanismy, které oslabují jejich antihypertenzní vlastnosti, což vyžaduje zvýšení dávky a přispívá k větší závažnosti NE. Další NE jsou také závislé na dávce – kašel při použití ACE inhibitorů, periferní edém při léčbě antagonisty vápníku. Výběr adekvátních dávek antihypertenziv se stává

problém v ambulantní fázi léčby, kdy je lékař zbaven možnosti pravidelně sledovat stav pacienta.

K výběru antihypertenziv pro léčbu starších pacientů je třeba přistupovat se zvláštní pozorností. Četné studie provedené u pacientů s izolovanou systolickou hypertenzí prokázaly, že dosažení cílové hladiny krevního tlaku významně snižuje riziko cévních mozkových příhod a koronárních komplikací.

Důležitým faktorem při léčbě hypertenze je dodržování léčby předepsané lékařem pacienta, protože i pečlivě zvolená terapie může být neúčinná, pokud léky nejsou pravidelně užívány. V tomto ohledu hrají důležitou roli faktory, jako je zhoršení kvality života v důsledku nutnosti užívání jednoho nebo více léků, nežádoucí účinky terapie a náklady na medikamentózní léčbu. Porušení doporučení výrazně oslabuje efekt snížení kardiovaskulárního rizika u pacientů s hypertenzí, a to především v důsledku neuspokojivé kontroly krevního tlaku. Ke zvýšení zájmu pacientů o léčbu bylo navrženo několik strategií: informování o riziku kardiovaskulárních komplikací hypertenze, výběr léků s optimální rovnováhou účinnosti a snášenlivosti, školení pacientů k samostatnému měření krevního tlaku atd.

Na začátku léčby hypertenze se používají různé taktiky předepisování antihypertenziv. Je možné použít jeden AGP a při absenci uspokojivého účinku titrovat jeho dávku nebo přidat druhý AGP s jiným mechanismem účinku. Běžnou taktikou je nahrazení jednoho léku jiným při zachování režimu monoterapie. Fixní kombinace antihypertenziv se v posledních letech stále častěji používají jako terapie první volby.

Lékař primární péče

Několik velkých randomizovaných kontrolovaných studií (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) prokázalo, že 45–93 % pacientů vyžaduje k dosažení cílového krevního tlaku a snížení zátěže koncových orgánů antihypertenzní léčbu dvěma nebo více léky. Podle výsledků ruských studií, které studovaly možnosti léčby hypertenze v ambulantním prostředí (ARGUS, QUADRIGA, FAGOT, ROSA, EPIGRAF aj.), se počáteční hladina systolického krevního tlaku u většiny pacientů pohybuje v rozmezí 156-178 mm Hg . Umění. Přitom podle multicentrických kontrolovaných studií všechna antihypertenziva doporučovaná pro použití v monoterapii snižují krevní tlak přibližně stejně – v průměru jen o 11/6 mm Hg. Umění. ve srovnání s placebem. Potřeba zvýšit antihypertenzní účinek vyžaduje u většiny pacientů s hypertenzí předepsání kombinované léčby.

Jestliže se tedy dříve kombinace antihypertenziv doporučovaly především pouze při neúčinnosti monoterapie, lze nyní kombinovanou terapii předepisovat již na začátku léčby u pacientů s krevním tlakem nad 160/100 mm Hg. Umění. při kombinaci s diabetem, proteinurií nebo chronickým selháním ledvin (Doporučení VNOK, 2008).

Hlavní výhody kombinované antihypertenzní terapie jsou shrnuty v National Guidelines for the Prevention and Treatment of Hypertension (2008). Patří mezi ně možnost adekvátní kontroly krevního tlaku v důsledku užívání léků s různým mechanismem účinku a potenciace jejich účinků. Kombinace dvou nebo i tří antihypertenziv v plné dávce se doporučuje k léčbě pacientů s hypertenzí I. stadia s nízkým a středním rizikem kardiovaskulárních komplikací, kdy plná dávka monoterapie je neúčinná. Pacienti s hypertenzí

stupně 11-111 a v případě vysokého nebo velmi vysokého rizika by měla být okamžitě předepsána kombinace dvou léků v nízké dávce a pokud nedojde ke snížení krevního tlaku na cílovou úroveň, 2 léky v plné dávce nebo 3 v nízké dávce. Pokud při této léčbě není dosaženo cílového krevního tlaku, je možná kombinace tří antihypertenziv v plné dávce. Současné podávání antihypertenziv inhibuje kontraregulační mechanismy, které začnou působit při zahájení antihypertenzní terapie. Nejčastěji při použití racionálních kombinací není potřeba předepisovat maximální dávky, což snižuje riziko NE. Kombinovaná léčba účinněji předchází poškození cílových orgánů a pomáhá snižovat výskyt kardiovaskulárních komplikací.

Existují dva režimy kombinované terapie: použití dvou nebo více antihypertenziv v libovolných dávkách a použití lékových forem s fixními kombinacemi léků. První režim umožňuje individuální přístup k volbě dávek a frekvenci podávání, zatímco druhý poskytuje jednoduché a pohodlné dávkování zvyšující adherenci pacienta k léčbě.

Zvláštní místo mezi kombinovanými antihypertenzivy zaujímají léky, které používají nižší dávky než u monoterapie. Vzhledem k tomu, že účinek většiny antihypertenziv je limitován aktivací zpětnovazebních mechanismů, lze díky synergickému působení složek kombinovaných antihypertenziv dosáhnout výrazně větší úspěšnosti v dosažení cílové hladiny krevního tlaku. Kombinace dvou léků s různými místy aplikace zabraňuje kompenzačním reakcím, což vede k výraznějšímu poklesu krevního tlaku. Racionalita kombinace a optimální dávky komponent navíc snižují riziko NE.

V současné době to domácí i mezinárodní doporučení umožňují

Kombinace antihypertenziv

použití mnoha fixních kombinací pro iniciální léčbu hypertenze, zatímco primárně fixní kombinace malých dávek jsou povoleny jako léky první volby. Použití nízkodávkových kombinací snižuje počet NE, snižuje náklady na terapii a tím nepochybně zlepšuje adherenci pacientů k léčbě. Odhaduje se, že více než 50 % pacientů s mírnou až středně těžkou hypertenzí vyžaduje kombinovanou léčbu. Pokud je hypertenze doprovázena cukrovkou nebo chronickým selháním ledvin, je podíl těchto pacientů výrazně vyšší, protože cílová hladina krevního tlaku je nižší.

V posledních letech je tendence ke zvýšení frekvence užívání kombinované antihypertenzní terapie. Podle nedávné studie PYTHAGORUS III většina lékařů (asi 70 %) preferuje použití kombinované antihypertenzní terapie ve formě volné (69 %), fixní (43 %) a nízkodávkované (29 %) kombinace.

Na fixní kombinace antihypertenziv jsou kladeny následující požadavky: přítomnost komplementárního účinku, zlepšení hypotenzního účinku při společném užívání, schopnost zajistit ochranu orgánů, blízkost farmakodynamických a farmakokinetických parametrů léčiv obsažených v jejich složení. . Za hlavní racionální kombinace antihypertenziv jsou v současnosti považovány kombinace diuretika a ACE inhibitoru (nebo antagonisty receptoru angiotenzinu II), diuretika a β-blokátoru, diuretika a antagonisty vápníku, antagonisty vápníku a ACE inhibitor (nebo antagonista receptoru angiotensinu II), dihydropyridinový kalciový antagonista a P-blokátor.

Kombinovaná léčba diuretiky a ACE inhibitory má znatelné výhody, protože kombinovaná

užíváním těchto léků se často díky komplementárním účinkům dosáhne snížení krevního tlaku. Hypotenzní účinek ACE inhibitorů je primárně spojen s poklesem produkce angiotenzinu II, proto jsou účinné zejména u pacientů se zvýšenou aktivitou RAAS. Antihypertenzní účinek diuretik je do určité míry omezen reaktivní hyperrenémií spojenou s aktivací RAAS, jejíž závažnost je do značné míry neutralizována předepisováním ACE inhibitorů. Kombinace těchto skupin léků je přitom účinná nejen u pacientů se zvýšenou aktivitou RAAS, ale i u pacientů s normo- a dokonce hyporeninovou formou hypertenze, která je spojena se zvýšením aktivity inhibitorů ACE v přítomnost diuretik. Synergie těchto skupin léčiv vede ke zvýšení exkrece sodíku a snížení objemové zátěže.

Při léčbě diuretiky, zejména ve vysokých dávkách, může dojít ke kompenzační aktivaci RAAS, což vede ke snížení jejich hypotenzního účinku. Přidání ACE inhibitoru k léčbě neutralizuje tento negativní neurohumorální účinek a zvyšuje pravděpodobnost odpovědi pacienta na léčbu až o 80 % ve srovnání s monoterapií diuretiky. Naopak diuretika významně zvyšují citlivost tkání k ACE inhibitorům, což jim umožňuje častěji dosahovat hypotenzního účinku. Kromě toho lze hypokalemii, ke které dochází během léčby diuretiky, upravit ACE inhibitory, které mohou snížit vylučování draslíku. ACE inhibitory také snižují nežádoucí účinky diuretik na metabolismus lipidů, sacharidů a purinů. A konečně, ACE inhibitory samy o sobě jsou slabými natriuretiky, což zvyšuje účinek diuretik, pokud se používají v kombinaci. Kombinace thiazidu nebo thiazidu podobného diuretika s

Lékař primární péče

ACE inhibitor umožňuje dosáhnout cílové hladiny krevního tlaku při užívání nižších dávek léků díky jejich synergickému účinku.

Fixní kombinací velmi nízkých dávek thiazidového diuretika (indapamid) a ACE inhibitoru (perindopril) je Noliprel. Farmakokinetické profily perindoprilu a indapamidu v kombinovaném přípravku se nemění, což umožňuje jeho užívání jednou denně. Nepochybně se tak zlepšuje adherence pacientů k léčbě, snižuje se počet užívaných léků a frekvence jejich podávání.

Vysoká účinnost fixní kombinace perindopril/indapamid byla prokázána v řadě velkých experimentálních a klinických studií. Experiment odhalil specifický účinek kombinace perindopril/indapamid na tuhost velkých tepen a také nefroprotektivní vlastnosti léku: schopnost snižovat proteinurii a zlepšovat glomerulární funkce.

Mezi nejdůležitější úkoly adekvátní antihypertenzní terapie je třeba poznamenat prevenci cévních mozkových příhod. Nedávné studie ukázaly, že cerebroprotektivní účinek se u různých skupin antihypertenziv liší. Thiazidová a thiazidům podobná diuretika prokázala svou účinnost v primární (studie MRC a MRCII) a sekundární (studie PATS) prevenci mrtvice. V prospektivní placebem kontrolované studii PROGRESS použití kombinované terapie s perindoprilem a indapamidem významně snížilo riziko recidivy cévní mozkové příhody.

Prevence cévních komplikací u pacientů s diabetes mellitus II. typu je rovněž prioritním úkolem zdravotnického systému. ADVANCE je první a největší studií u pacientů s diabetem II. typu, která byla použita

kombinované léky Noliprel a Noliprel forte. Studie zahrnovala 11 140 pacientů s diabetem typu II (s hypertenzí i normálním krevním tlakem) z 20 zemí včetně Ruska. Všichni pacienti zpočátku dostávali terapii nezbytnou pro diabetes, včetně antihypertenziv.

Výsledky studie ADVANCE ukázaly, že Noliprel a Noliprel forte snížily celkovou mortalitu o 14 % a kardiovaskulární mortalitu o 18 % u pacientů s diabetem II. Navíc u pacientů užívajících Noliprel nebo Noliprel forte je riziko kardiovaskulárních komplikací sníženo o 14 % a riziko renálních komplikací o 21 %. Na základě 1 milionu pacientů s diabetem II. typu, kteří již užívají léky pro kardiovaskulární prevenci, může plánované podávání Noliprelu a Noliprelu forte po dobu 5 let navíc předejít 15 000 cévních, 13 300 koronárních a 50 000 renálních komplikací a zachránit 13 000 životů.

Výsledky studie ADVANCE naznačují, že rozšířené používání fixní kombinace perindoprilu a indapamidu u pacientů s diabetem 2. typu snižuje riziko úmrtí, stejně jako makro- a mikrovaskulárních komplikací, bez ohledu na výchozí krevní tlak nebo souběžnou léčbu typicky užívanou pacientů s cukrovkou. Léčby podávané ve studii byly dobře tolerovány a nevyžadovaly zvláštní sledování nebo titraci dávky, a jsou proto vhodné pro široké použití v klinické praxi.

Po prokázání své účinnosti se Noliprel stal populárním v mnoha zemích po celém světě, avšak přepravní podmínky po celém světě se širokým rozsahem kolísání teploty a vlhkosti mohou ovlivnit jeho stabilitu a účinnost. V souvislosti s globalizací drogového trhu je proto potřeba vytvořit stabilnější lék s delší trvanlivostí. Byl

Kombinace antihypertenziv

Bylo studováno několik stabilních solí perindoprilu a byla učiněna volba ve prospěch soli argininu, která má nejpřijatelnější kombinaci stability a hygroskopičnosti. Po 10 letech úspěšného užívání Noliprelu se tedy objevily nové léky - Noliprel A a Noliprel A forte, které obsahují argininovou sůl perindoprilu. Pro všechny studované parametry prokázala argininová sůl perindoprilu výhodu oproti dříve používané terc-butylaminové soli. Zejména se doba použitelnosti léku zvýšila ze 2 na 3 roky bez ohledu na teplotu. Vyšší stabilita perindoprilové sloučeniny v Noliprelu A znamená, že lék lze použít v různých klimatických pásmech při zachování zaručené účinnosti. To má velký praktický význam pro Rusko, které má 5 klimatických pásem.

Molekulová hmotnost perindopril argininu je téměř o 25 % vyšší než u perindoprilu terc-butylaminu, takže pro dosažení podobných plazmatických koncentrací perindopril argininu byla navržena dávka perindopril argininu 5 mg místo perindopril terc-butylaminu 4 mg (a 10 mg místo 8 mg). Farmakokinetické vlastnosti dvou solí perindoprilu byly porovnány v experimentálních studiích, kde byla prokázána podobná biologická dostupnost. Jejich bioekvivalence byla poté studována v otevřené, randomizované, zkřížené farmakokinetické studii, kde každá skupina dostala jednu perorální dávku perindoprilu ve formě buď argininové soli (10 mg) nebo terc-butylaminu (8 mg). Výsledky odhalily úplnou bioekvivalenci těchto dávek perindoprilu a žádné rozdíly v jiných studovaných klinických parametrech.

Farmakokinetické studie tedy prokázaly úplnou bioekvivalenci nové soli perindoprilu ve srovnání s dříve používanou solí.

Je důležité zdůraznit, že aktivní metabolit perindoprilát se tvoří v játrech ze solí argininu i terc-butylaminu. Proto všechny příznivé účinky dříve prokázané ve velkých studiích s terc-butylaminem perindoprilu platí také pro perindopril arginin. V souladu s tím jsou data ze studií STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE a také ruské studie STRATEGY, která studovala Noliprel, plně použitelná pro Noliprel A.

V zemích, kde byl dříve registrován kombinovaný lék Noliprel, má Noliprel A stejnou indikaci k použití – hypertenzi. Noliprel A a Noliprel A forte se doporučují k použití u pacientů s nově diagnostikovanou nebo dříve neléčenou hypertenzí. Pohodlnější a praktičtější je nové balení Nolipre-la A - nádobka s adsorbentem a dávkovačem, což může mít i pozitivní dopad na adherenci pacienta k léčbě. Je třeba poznamenat, že perindo-pril arginin/indapamid (Noliprel A) byl v roce 2009 zařazen na seznam životně důležitých a esenciálních léků ruského ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje.

Zavedení fixních kombinací velmi nízkých dávek antihypertenziv do klinické praxe zajistí efektivní kontrolu krevního tlaku u velkého počtu pacientů s hypertenzí a zároveň minimalizuje riziko NE. Noliprel A splňuje všechny moderní požadavky na antihypertenzivum první volby a lze jej doporučit jako iniciální terapii u pacientů s hypertenzí různých věkových skupin, včetně hypertrofie myokardu levé komory, mírného srdečního selhání a diabetické nefropatie. Dnes je Noliprel A prvním a jediným kombinovaným lékem s nízkou dávkou v Rusku.

Lékař primární péče

s tímto lékem, poskytující racionální přístup k léčbě pacientů s hypertenzí.

Výbor expertů RMOAS/VNOK. Národní doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze // Kardiovaskulární terapie a prevence. 2008. T. 7. č. 6. Příl. 2. http://www.cardiosite.ru/recommendations/article.asp?id=6020 (datum přístupu: 6. 9. 2010).

Kotovskaya Yu.V., Kobalava Zh.D. Kombinovaná léčba arteriální hypertenze a cerebrovaskulárního onemocnění // Srdce. 2005. T. 4. č. 3. S. 142-150.

Lopatin Yu.M. Fixní nízkodávkové kombinace antihypertenziv z pozice léků první volby pro léčbu arteriální hypertenze // Srdce. 2005. T. 4. č. 3. S. 151-155.

Chazová I.E., Ratová L.G. Kombinovaná léčba arteriální hypertenze // Srdce. T. 4. č. 3. 2005. S. 120-126.

Chazova I.E., Martynyuk T.V., Kolos I.P. První výsledky ruského strategického programu u pacientů s arteriální hypertenzí: posouzení účinnosti Noliprelu při nedostatečné kontrole krevního tlaku // Consilium Medicum. 2007. T 9. č. 5. S. 57-69.

Asmar R., London G.M., O'Rourke M.E., Safar M.E. Zlepšení krevního tlaku, arteriální tuhosti a odrazů vln pomocí kombinace velmi nízkých dávek perindoprilu/indapamidu u pacientů s hypertenzí. Srovnání s atenololem // Hypertenze. 2001. V. 38. S. 922-926.

Dahlof B, Gosse Ph., Gueret P. a kol. Kombinace perindopril/indapamid účinnější než enelapril při snižování krevního tlaku a hmoty levé komory: studie PICXEL // J. Hyper-tens. 2005. V. 23. S. 2063-2070.

Evropská společnost pro hypertenzi-Směrnice Evropské kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hypertenze, 2003 // J. Hyper-tens. 2003. V. 21. S. 1011-1053.

Současné fixní kombinace antihypertenzních léků G.E. Gendlin a E.I. Emelina

Hlavním cílem antihypertenzní terapie je snížení krevního tlaku na doporučenou úroveň. Bylo prokázáno, že kombinovaná léčba inhibitorem ACE a diuretikem poskytuje větší účinnost při snižování krevního tlaku, než jaká je dosažena s každým z těchto látek samostatně. Takovou účinnou fixní kombinací diuretika a ACE inhibitoru je Noliprel A, který je lékem první volby v současné léčbě arteriální hypertenze.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, antihypertenziva, fixní kombinace, perindopril, indapamid, Noliprel A.

Všeobecné lékařství

BtPlllHttlM flttlN ISHІІІ Will

Předplatné časopisu pokračuje

"Lék" -

periodická vzdělávací publikace Ruské státní lékařské univerzity

Předplatné lze vydat na kterékoli poště v Rusku a SNS.

Časopis vychází 4x ročně. Cena šestiměsíčního předplatného podle katalogu agentury Rospechat je 60 rublů, za jedno vydání - 30 rublů. Index předplatného 20832.