Консультирование и психотерапия. Психологическое консультирование и психотерапия

Различия психологического консультирования и психотерапии

Содержательные отличия психологического консультирования от психотерапии

1. Более широкая сфера применения с почти не ограниченной сферой проблем. Психологическое консультирование используется как в индивидуальной практике, так и в образовании, менеджменте, промышленности, силовых структурах и т.д.

2. Психическое нездоровье не входит в компетенцию психолога-консультанта.

3. Широкое использование эмпирических исследований, анализ результатов методами математической статистики.

4. Ориентация преимущественно на локально-ситуационные проблемы, рационализм.

5. В основном субъект-субъектные отношения с клиентом, даже при работе с детьми - диалогичность общения.

6. Опора на конструктивное в личности клиента, отказ от понятия болезни, признание прав клиента на большую вариативность поведенческих реакций и психических состояний.

7. Стремление к обоюдному пониманию корней обсуждаемой психологической проблемы клиента. Ориентация на большую активность и самостоятельность клиента в процессе работы с ним и - так сказать - некоторое делегирование полномочий ему. Излишняя покорность со стороны клиента, "соглашательство" с авторитетом психолога признаётся в целом скорее вредным, чем полезным.

8. Отсутствие одной универсальной модели ведения психологической консультации.

9. Опытный психолог-консультант отличается от своего менее опытного коллеги в первую очередь тем, что он много знает, а не тем, что он многое умеет.

Процедурные различия

1. Характер жалобы клиента . Психологическое консультирование: клиент жалуется на трудности в межличностных отношениях или осуществлении какой-либо деятельности. Психотерапия: клиент жалуется на невозможность контролировать себя.

2. Процесс диагностики . Психологическое консультирование: направлена на события настоящего и недалекого прошлого, на текущее психическое состояние, свойства личности; значительное внимание уделяется конкретному поведению, межличностным отношениям. Психотерапия: диагностика преимущественно направлена на события далекого детства и юности (вероятное время получения психологической травмы); внимание также уделяется анализу бессознательного и других психотерапевтических концептов.

3. Процесс оказания воздействия . Психологическое консультирование: изменение отдельных установок клиента на других людей и на различные формы взаимоотношений с ними, на собственное поведение; отношения с клиентом в большей степени холодно-рационалистические. Психотерапия: внимание уделяется взаимоотношениям между клиентом и психотерапевтом (перенос и контрперенос); изменение не отдельных сторон личности, а как бы всей личности целиком.

4. Сроки работы . Психологическое консультирование: в основном краткосрочное, редко превышает 5 – 6 встреч. Психотерапия: зачастую ориентирована на десятки, а то и сотни встреч в течение ряда лет.

5. Типы клиентов . Психологическое консультирование: клиентом может быть практически любой человек. Психотерапия: в основном ориентировано на невротиков с запутанным внутренним миром, с высоким уровнем развития склонности к самонаблюдению и самоанализу, способных оплачивать часто дорогой и длительный курс лечения, обладающих для этого достаточным количеством времени и мотивацией.

6. Требования к уровню подготовки специалиста . Психологическое консультирование: необходим психологический диплом (удостоверяет его знание достижений научной психологии), некоторая дополнительная специальная подготовка в области теории и практики психологического консультирования. Психотерапия: образование в основном спекулятивно-прагматическое, с минимумом психологической теории, но с максимумом практической подготовки; очень важен опыт работы.

Литература

Алешина Ю. Е. Специфика психологического консультирования// Вестник психосоциальной и коррекционно-реабилитационной работы. Журнал. – 1994. - №1. – С.22-33.

Реферат

Психологическое консультирование и психотерапия

1. Психологическое консультирование и психотерапия как виды психологической помощи: сходства и отличия.

2. Определение психологического консультирования

3. Цели психологического консультирования

4. Теории личности и практика консультирования

5. Фактор, влияющие на выбор стратегии консультирования.

6. Определение и область применения немедицинской психотерапии.

Литература:

1. Айви Е., Айви Мэри Б., Даунинг Линк С. Психологическое консультирование и психотерапия. М.,

2. Кочунас Р. Психологическое консультирование. М.: Академический проект, 1999.

3. Роджерс К.

4. Рудестам К. Групповая психотерапия. М.,

5. Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. М., 2000

1. Психологическое консультирование и психотерапия как виды психологической помощи: сходства и отличия

Трудно провести четкую грань между данными двумя направлениями работы психолога. Они представляют собой процесс психологической помощи человеку в становлении его как продуктивной, развивающейся личности, способной к самопознанию и самоподдержке, выбору оптимальных стратегий поведения и их использованию в реальном межличностном взаимодействии, преодолению возникающих трудностей, ответственному и осознанному отношению к своей жизни . Основная задача психолога при осуществлении данной работы – создание условий, при которых это станет возможным.

1. Говоря о соотношении консультирования и психотерапии, как правило прибегают к представлению о двух полюсах континуума. На одном полюсе работа профессионала затрагивает в основном ситуационные проблемы, решаемые на уровне сознания и возникающие у клинически здоровых индивидов. Здесь расположена область консультирования. На другом полюсе - большее стремление к глубокому анализу проблем с ориентацией на бессознательные процессы, структурную перестройку личности. Здесь расположена область психотерапии. Область между полюсами принадлежит деятельности, которую можно называть как консультированием, так и психотерапией.

Кроме того, выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии:

2. Консультирование ориентировано на клинически здоровую личность; это люди, имеющие в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также люди, чувствующие себя хорошо, однако ставящие перед собой цель дальнейшего развития личности;

3. Консультирование сориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения; эта ориентация основана на вере, что "человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков, даже если они невелики из-за неадекватных установок и чувств, замедленного созревания, культурной депривации, недостатка финансов, болезни, инвалидности, преклонного возраста" (Jordan с соавт.; цит. по: Myers с соавт., 1968);

4. Консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов, в психотерапии идет работа с прошлым, прорабатываются проблемы, вытесненные в бессознательное;

5. Консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч) и т.д.

Правильная организация процесса психологического консультирования и психотерапии позволяет клиенту:

· посмотреть на себя с новой точки зрения,

· осознать истинные мотивы своего поведения и неконструктивные способы их реализации;

· получить новый опыт.

2. Определение психологического консультирования

Психологическое консультирование как область психологической практики выделилось из психотерапии. Оно возникла в ответ на потребности людей, не имеющих клинических нарушений, однако ищущих психологическую помощь. Поэтому в психологическом консультировании психолог сталкивается, прежде всего, с людьми, испытывающими трудности в повседневной жизни.

Спектр проблем, с которыми обращаются к психологу-консультанту поистине широк:

· трудности на работе (неудовлетворенность работой, конфликты с коллегами и руководителями, возможность увольнения),

· неустроенность личной жизни и неурядицы в семье,

· плохая успеваемость детей в школе,

· недостаток уверенности в себе и самоуважения,

· мучительные колебания в принятии решений,

· трудности в завязывании и поддержании межличностных отношений и т.

Консультирование как вид деятельности по-разному определяется. Например, одно из определений трактует консультирование как «совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и межличностных отношений".

В другом определении отмечается, что цель консультирования - «помощь клиенту в понимании происходящего в его жизненном пространстве и осмысленном достижении поставленной цели на основе осознанного выбора при разрешении проблем эмоционального и межличностного характера".

Обобщая существующие определения психологического консультирования, Р.Кочунас отмечает, что все они включают несколько основных положений:

1. Консультирование помогает человеку выбирать и действовать по собственному усмотрению.

2. Консультирование помогает обучаться новому поведению.

3. Консультирование способствует развитию личности.

4. В консультировании акцентируется ответственность клиента, т.е. признается, что независимый, ответственный индивид способен в соответствующих обстоятельствах принимать самостоятельные решения, а консультант создает условия, которые поощряют волевое поведение клиента.

5. Сердцевиной консультирования является "консультативное взаимодействие" между клиентом и консультантом, основанное на философии "клиент-центрированной" терапии.

Таким образом, определения психологического консультирования охватывают стержневые установки консультанта в отношении человека вообще и клиента в частности. Консультант принимает клиента как уникального, автономного индивида, за которым признается и уважается право свободного выбора, самоопределения, право жить собственной жизнью. Тем более важно признать, что любое внушение или давление мешает клиенту принять ответственность на себя и правильно решать свои проблемы.

3. Цели психологического консультирования

Основные цели консультирования зависят от потребностей клиентов, обращающихся за психологической помощью, и теоретической ориентации самого консультанта. Однако, основными, как правило являются:

1. Способствовать изменению поведения, чтобы клиент мог жить продуктивнее, испытывать удовлетворенность жизнью, несмотря на некоторые неизбежные социальные ограничения.

2. Развивать навыки преодоления трудностей при столкновении с новыми жизненными обстоятельствами и требованиями.

3. Обеспечить эффективное принятие жизненно важных решений. Существует множество дел, которым можно научиться во время консультирования: самостоятельные поступки, распределение времени и энергии, оценка последствий риска, исследование поля ценностей, в котором происходит принятие решений, оценка свойств своей личности, преодоление эмоциональных стрессов, понимание влияния установок на принятие решений и т.п.

4. Развивать умение завязывать и поддерживать межличностные отношения. Общение с людьми занимает значительную часть жизни и у многих вызывает трудности из-за низкого уровня их самоуважения или недостаточных социальных навыков. Будь то семейные конфликты взрослых или проблемы взаимоотношения детей, следует улучшать качество жизни клиентов посредством обучения лучшему построению межличностных отношений.

5. Облегчить реализацию и повышение потенциала личности. По мнению Blocher (1966), в консультировании необходимо стремиться к максимальной свободе клиента (учитывая естественные социальные ограничения), а также к развитию способности клиента контролировать свое окружение и собственные реакции, провоцируемые окружением.

Р.Кочунас систематизировал цели консультирования в зависимости от приверженности консультантов к той или иной школе в виде таблицы:

Таблица 1. Современные представления о целях консультирования

Обобщая эти представления, что можно констатировать, что цели психологического консультирования составляют континуум, на одном полюсе которого - общие, глобальные, перспективные цели, а на другом - специфические, конкретные, краткосрочные цели. Цели консультирования не обязательно находятся в противоречии - просто в школах, ориентированных на перестройку личности, акцентируются перспективные цели, а в школах, ориентированных на изменение поведения, большее значение придается конкретным целям.

В работе с клиентом консультант должен помнить главную цель консультирования - помочь клиенту понять, что именно он сам и есть тот человек, который должен решать, действовать, изменяться, актуализировать свои способности.

4. Теории личности и практика консультирования

Важность теории в психологическом консультировании, как и в других областях психологической практики, трудно переоценить. Р.Кочунас утверждает, что попытка квалифицированно помочь другому человеку в разрешении его проблем без опоры на систему теоретических воззрений, подобна полету без ориентиров. Теория помогает консультанту формулировать динамичные гипотезы, разъясняющие клиенту проблемы, и позволяет чувствовать себя в безопасности при столкновении с хаотичным, дезорганизованным внутренним миром некоторых клиентов.

Каждая теория выполняет четыре основные функции:

· обобщает накопленную информацию;

· делает более понятными сложные явления;

· предсказывает последствия разных обстоятельств;

· способствует поиску новых фактов (George, Cristiani, 1990).

Теория помогает консультанту обобщить опыт работы с самыми разными клиентами, понять природу большинства их проблем и формы проявления конфликтов, способствует эффективному применению конкретных методов. Благодаря теоретической подготовке консультант может выдвигать гипотезы в своей практической работе и предвидеть результаты консультирования.

Каждый консультант на основе практики "конструирует" свою теорию, которая чаще всего опирается на уже известные теоретические парадигмы, или ориентации (психоаналитическую, поведенческо-когнитивную, экзистенциально-гуманистическую). С накоплением опыта постоянно происходит корректировка, расширение, укрепление теоретической базы.

От чего зависит выбор той или иной теоретической ориентации? Прежде всего, его определяет точка зрения консультанта на природу человека. Теория помогает консультанту ответить на принципиальные вопросы:

· что есть человек?

· какие врожденные тенденции ему свойственны?

· свободен ли выбор человека при любых обстоятельствах или же определяется наследственностью и событиями прошлого?

· существуют ли предпосылки изменения человека и как он может изменяться?

Ответы на эти вопросы определяют, как консультант понимает структуру личности, детерминацию поведения, генезис патологии, перспективу нормального развития.

Главные принципы основных школ психологического консультирования и психотерапии существенно отличаются (См.: Таблица 2).

Таблица 2. Теоретические принципы

современных психологических направлений

Структура процесса консультирования

Ни одна из теоретических ориентаций или школ психологического консультирования не отражает все возможные ситуации взаимодействия консультанта и клиента. Поэтому рассмотрим самую общую модель структуры консультативного процесса, называемую эклектической (В. Е. Gilland и сотрудники; 1989). Эта системная модель, охватывающая шесть тесно связанных между собой стадий, отражает универсальные черты психологического консультирования или психотерапии любой ориентации.

1. Исследование проблем. На этой стадии консультант устанавливает контакт (raport) с клиентом и достигает обоюдного доверия: необходимо внимательно выслушать клиента, говорящего о своих трудностях, и проявить максимальную искренность, эмпатию, заботу, не прибегая к оценкам и манипулированию. Следует поощрять клиента к углубленному рассмотрению возникших у него проблем и фиксировать его чувства, содержание высказываний, невербальное поведение.

2. Двумерное определение проблем. На этой стадии консультант стремится точно охарактеризовать проблемы клиента, устанавливая как эмоциональные, так и когнитивные их аспекты. Уточнение проблем ведется до тех пор, пока клиент и консультант не достигнут одинакового понимания; проблемы определяются конкретными понятиями. Точное определение проблем позволяет понять их причины, а иногда указывает и способы разрешения. Если при определении проблем возникают трудности, неясности, то надо вернуться к стадии исследования.

3. Идентификация альтернатив. На этой стадии выясняются и открыто обсуждаются возможные альтернативы решения проблем. Пользуясь открытыми вопросами, консультант побуждает клиента назвать все возможные варианты, которые тот считает подходящими и реальными, помогает выдвинуть дополнительные альтернативы, однако не навязывает своих решений. Во время беседы можно составить письменный список вариантов, чтобы их было легче сравнивать. Следует найти такие альтернативы решения проблем, которые клиент мог бы использовать непосредственно.

4. Планирование. На этой стадии осуществляется критическая оценка выбранных альтернатив решения. Консультант помогает клиенту разобраться, какие альтернативы подходят и являются реалистичными с точки зрения предыдущего опыта и настоящей готовности измениться. Составление плана реалистичного решения проблем должно также помочь клиенту понять, что не все проблемы разрешимы. Некоторые проблемы требуют слишком много времени; другие могут быть решены лишь частично посредством уменьшения их деструктивного, дезорганизующего поведение воздействия. В плане решения проблем следует предусмотреть, какими средствами и способами клиент проверит реалистичность выбранного решения (ролевые игры, "репетиция" действий и др.).

5. Деятельность. На этой стадии происходит последовательная реализация плана решения проблем. Консультант помогает клиенту строить деятельность с учетом обстоятельств, времени, эмоциональных затрат, а также с пониманием возможности неудачи в достижении целей. Клиент должен усвоить, что частичная неудача - еще не катастрофа и следует продолжать реализовывать план решения проблемы, связывая все действия с конечной целью.

6. Оценка и обратная связь. На этой стадии клиент вместе с консультантом оценивает уровень достижения цели (степень разрешения проблемы) и обобщает достигнутые результаты. В случае надобности возможно уточнение плана решения. При возникновении новых или глубоко скрытых проблем необходим возврат к предыдущим стадиям.

Эта модель, отражающая консультативный процесс, помогает лишь лучше понять, как происходит конкретное консультирование. Реальный процесс консультирования значительно обширнее и нередко не подчиняется данному алгоритму. Выделение стадий условно, поскольку в практической работе одни стадии смыкаются с другими, и их взаимозависимость сложнее, чем в представленной схеме.

Алан Е.Айви, Мэри Б.Айви, Линк Саймэн-Даунинг, описывая процесс консультирования, отмечают, что его основным методом является интервью, в структуре которого выделяют следующие стадии:

Специалисты, занимающиеся практикой консультирования отмечают, что в процессе рабоыт с клиетом важны не столько схемы (хотя общее представление и понимание хода консультирования обязательны), сколько профессиональная и человеческая компетенция консультанта.

Р.Кочунас формулирует общие правила и установки консультанта, структурирующие процесс консультирования и делающие его эффективным:

1. Не бывает двух одинаковых клиентов и ситуаций консультирования. Человеческие проблемы только извне могут казаться схожими, однако поскольку они возникают, развиваются, существуют в контексте уникальных человеческих жизней, то и сами проблемы в действительности являются уникальными. Поэтому каждое консультативное взаимодействие уникально и неповторимо.

2. В процессе консультирования клиент и консультант постоянно изменяются сообразно их отношениям; в психологическом консультировании нет статичных ситуаций.

3. Самым лучшим экспертом собственных проблем является клиент, поэтому при консультировании следует помочь ему принять на себя ответственность за решение его проблем. Видение собственных проблем клиентом не менее, а может быть, и более важно, нежели представление о них консультанта.

4. В процессе консультирования чувство безопасности клиента важнее, чем требования консультанта. Таким образом, в консультировании неуместно добиваться цели любой ценой, не обращая внимания на эмоциональное состояние клиента.

5. Стремясь помочь клиенту, консультант обязан "подключить" все свои профессиональные и личностные возможности, однако в каждом конкретном случае он не должен забывать, что он всего лишь человек и поэтому не способен полностью отвечать за другого человека, за его жизнь и трудности.

6. Не следует ожидать непосредственного эффекта от каждой отдельно взятой консультативной встречи - решение проблем, а также успех консультирования не похожи на равномерно поднимающуюся вверх прямую; это процесс, в котором заметные улучшения сменяются ухудшениями, потому что самоизменение требует многих усилий и риска, которые не всегда и не сразу завершаются успехом.

7. Компетентный консультант знает уровень своей профессиональной квалификации и собственные недостатки, он ответственен за соблюдение правил этики и работу на благо клиентов.

8. Для обозначения и концептуализации каждой проблемы могут быть использованы различные теоретические подходы, но нет и не может быть наилучшего теоретического подхода.

9. Некоторые проблемы - это сущностные человеческие дилеммы и в принципе неразрешимы (например, проблема экзистенциальной вины). В таких случаях консультант должен помочь клиенту понять неизбежность ситуации и смириться с ней.

10. Эффективное консультирование - это процесс, который выполняется вместе с клиентом, но не вместо клиента.

5. Факторы, влияющие на выбор стратегии консультирования

Обобщая рассмотрение психологического консультирования как направления отметим что проведение психологического консультирования имеет существенные различия у разных специалистов. Рассмотрим факторы, влияющие на выбор стратегии консультантом.

1. Особенности самого консультанта а) личностные особенности – пол, возраст, социальный статус, набор жизненных ценностей, личный опыт проживания проблемных ситуаций, уровень самооценки и пр.)

б) методологические и методические предпочтения (к какой научной школе себя относит, какие профессиональные идеи исповедует, какими принципами руководствуется);

в) профессиональный опыт (удачные/неудачные модели профессионального поведения, типы предпочитаемых клиентов и тематические предпочтения, например семейная проблематика, бизнес-консультирование, конфликтология.

2. Особенности клиента:

· Готовность клиента получать психологическую помощь:

· а) его информированность о возможности и специфике консультативного процесса;

· б) активное желание изменений (в себе, в не в других людях)

· в) наличие или отсутствие предыдущего опыта психологической помощи, в случае наличия – ее результативность.

· Зона ожидаемых изменений:

· а) ее величина (разница между Я-реальным и Я-идеальным);

· б) «цена» таких изменений (возможные и неизбежные потери);

· В) ресурсы, средства достижений (в том числе временные и финансовые)

· Качественные признаки проблемы:

· а) место фокусировки напряжения – внутренние (эмоциональные переживания, установки) или внешние (поведение);

· б) длительность напряжения

· в) острота переживания проблемы (острое кризисное состояние или притупленное, хроническое;

· г) контекст проблемы (на фоне чего возникла);

· д) возможное совпадение проблемы клиента с актуальной проблемой консультанта

· Личностные особенности клиента.

Освоение психологического консультирования предполагает серьезную работу будущего специалиста, связанную с развитием соответствующих компетенций (знаний, умений).

6. Определение и область применения немедицинской психотерапии

Согласно «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б.Д. Карвасарского психотерапия «в настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов...». Психотерапия в общих чертах представляет собой «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возни­кающих у них проблем или затруднений психического характера».

В научной литературе существуют медицинские и психологические определения психотерапии. Нас, безусловно, интересуют последние. Психотерапия определяется какпроцесс, в котором личность, желающая изменить свои симптомы или жизненные проблемы либо стремящаяся к личностному росту, явно или неявно вступает в соглашение, чтобы взаимодействовать так или иначе предписанными способами с личностью, представляется как помогающая»; психотерапия – «это опыт роста, и им должен обладать каждый» (цитируется по И.Н.Карицкому).

При рассмотрении объектов психотерапии дискуссионным является вопрос нормы и патологии. Крайние варианты ответа на него: это тезис о том, что практически все население земли имеет серьезные психические проблемы (радикальная психиатрия), и противоположный тезис о том, что не существует психически больных людей, все психические проявления являются проявлениями индивидуальной нормы (антипсихиатрия).

Безусловно, существует ряд переходных ступеней от нормы к патологии – пограничные состояния. Ряд ступеней между ними тяготеет к патологии (психопатии), но другой ряд, вне всякого сомнения, является своеобразием нормы (акцентуации).

Норма Пограничные состояния Патология

Немедицинская психотерапия (в рамках получаемой специальности речь идет именно об этом) применяется в отношении определенных страданий личности, личностных проблем и психологических потребностей психически здорового человека (норма) или человека, чье состояние может быть отнесено к пограничным. Медицинская психология занимается патологическими состояниями.

Таким образом, рассмотрение психотерапии является видом психологической практики. Она отвечает критериям психологической практики (см. Лекцию 4).

Психотерапия может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой формах. Чаще всего именно групповая психотерапия рассматривается как наиболее эффективная.

Психологическая помощь в условиях психотерапии осуществляется благодаря комплексному воздействию ряда так называемых «терапевтических факторов». Их И.Ялом, автор монографии «Теория и практика групповой психотерапии», являющейся своего рода энциклопедией по психотерапии, описывает и подробно анализирует в совей монографии Рассмотрим эти факторы.

7. Психотерапевтические факторы, по И.Ялому

1.Вселение надежды. И.Ялом утверждает, что вселение – краеугольный камень любой психотерапии. Вера в лечение и сама по себе может дать терапевтический эффект, поэтому психотерапевтам следует делать на этом упор, всячески укрепляя веру пациента на успех группового метода психотерапии Исследования показывают, что ожидание помощи от предстоящего лечения значимо коррелирует с позитивным результатом терапии.. Эта работа начинается еще до фактического начала группы, в ходе ознакомительных встреч, когда психотерапевт укрепляет положительный настрой, устраняет предвзятые негативные идеи. Успеху групповой терапии содействует не только общий благоприятный настрой, но и надежда. Кроме того, наблюдение за улучшением состояния других также является важным моментом.

2. Универсальность переживаний. Многие пациенты приступают к терапии с тревогой в душе, полагая, что своим несчастьем они единственные в своем роде, что только у них одних бывают пугающие или неприемлемые проблемы, мысли, импульсы или фантазии. В силу своей социальной изолированности, людям присуще обостренное чувство собственной уникальности.

В терапевтической группе, особенно на ранних этапах функционирования, ослабление этого присущего пациенту чувства собственной уникальности в большей степени способствует облегчению его состояния. Выслушав других членов группы, которые делятся своими тревогами, сходными с их собственными, пациенты сообщают о зарождении в них ощущения большего контакта с миром: «Мы все в одной лодке»

3. Снабжение информацией. Терапевты в ходе групповой работы излагают информацию по вопросам душевного здоровья, душевных заболеваний и общей психодинамике, дают советы, предложения или прямое руководство, которое предлагают пациенту рекомендации в отношении определенных случаев. Кроме того, в группе ее члены получают информацию, советы, рекомендации друг от друга.

Снабжение информацией со стороны психотерапевта может осуществляться в форме обучающего инструктирования и прямого совета. Рассмотрим их.

Обучающее инструктирование. Большинство терапевтов не прибегают к явному обучению, однако во многих подходах к терапии формальное инструктирование или психологическое обучение стало важной частью программ работы.

Например, ведущие групп для людей, потерявших близких, рассказывают участникам о естественном цикле скорби, тем самым помогая им осознать, что они проходят через определенную последовательность этапов страдания и что их боль естественно, почти неминуемо, смягчится. Ведущие помогают пациентам предвосхищать, например, приступы острой муки, которые тем предстоит переживать каждую значимую дату (праздники, годовщины, дни рождения) в первый год послед утраты.

Другой пример: ведущие групп для женщин с первой беременностью могут оказать им существенную помощь, разъяснив физиологическую основу тех физических и психологических изменений, которые происходят в них, а также описав процесс и особенности вынашивания и родов. Участниц поощряют высказывать свои страхи, что дает ведущим возможность систематически и с рациональных позиций, с использованием соответствующей информации, обращаться к иррациональным убеждениям.

Прямой совет. В отличие от открытого обучающего инструктирования со стороны терапевта, прямой совет со стороны участников группы присутствует во всех терапевтических группах без исключения. Наименее эффективной формой совета является прямо высказанное предложение, наиболее эффективной - систематические, детально разобранные инструкции или набор альтернативных рекомендаций по достижению желаемой цели.

4. Альтруизм. Многие, приходящие в группы в самом начале убеждены, что им нечего давать другим, они привыкли смотреть на себя как на ненужных и неинтересных ни для кого. Постепенно здесь они становятся друг для друга источником поддержки и утешения, дают советы, способствуют инсайтам, они разделяют друг с другом проблемы. Расставаясь с группой по завершении ее работы, они благодарят друг друга за то участие, которое каждый принимал в отношении друг друга.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы. (иными словами, коррекция неконструктивного опыта проживания в семейной группе конструктивным, полученным в условиях терапевтической группы). Большинство пациентов, как правило, имеет в прошлом чрезвычайно неудовлетворительный опыт, полученный в первичной группе – семье. Терапевтическая группа во многих аспектах напоминает семью: в ней также присутствуют авторитетные родительские фигуры, равные друг другу сиблинги, глубокие личностные отношения, сильные эмоции и глубокая близость наравне с враждебностью и соперничеством. На практике группы психотерапии зачастую ведут два терапевта – мужчина и женщина – в намеренной попытке имитировать родительскую семью. Все это позволяет приобрести конструктивный опыт переживаний «семейной группы».

6. Развитие навыков социализации. Развитие базовых социальных умений – является терапевтическим фактором, действующим во всех терапевтических группах, хотя природа преподаваемых навыков и степень открытости процесса обучения значительно варьируется. В зависимости от типа групповой терапии. Иногда делается явный упор на развитии социальных навыков (в поведенческой терапии). В подобных случаях участников группы просят проигрывать роль – как они приходят к потенциальному работодателю или назначают кому-нибудь свидание.

В группах динамической терапии, где одно из правил поощряет открытую обратную связь, ее участники могут получить значимую для себя информацию о своем неадаптивном поведении (о привычке отводить взгляд в сторону, о жестком взгляде, о надменной манере держать себя, которая отталкивает других).

7. Имитационное поведение. Наблюдение за поведением других – так называемая терапия зрителя - благоприятно сказывается на состоянии клиентов. На протяжении терапии ее участники имеют возможность примерять на себя различные поведенческие модели.

8. Межличностное (интерперсональное) научение. И.Ялом описывает следующий механизм действия данного фактора:

Участники группы, благодаря обратной связи от других пациентов и самонаблюдению, приходят к осознанию существенных аспектов своего межличностного поведения: своих сил, своих ограничений, своих межличностных искажений и неадаптивного поведения, вызывающего нежелательную реакцию со стороны окружающих людей.

Обычно, человек, у которого за плечами множество конфликтных отношений и который вследствие этого страдает от отверждения со стороны окружающих, ощущая общую внутреннюю свою незащищенность, не получает от окружающих обратную связь, для работы над собой. У него формируется образ себя как целиком неприемлемой личности.

Терапевтическая группа, с присущим ей поощрением точной обратной связи, делает возможным такому человеку получение обратной связи. Здесь происходит:

А. Выявление патологии: член группы проявляет свойственное ему или ей поведение.

Б. Благодаря обратной связи и самонаблюдению, пациенты:

1) лучше фиксирую свое собственное поведение;

2) оценивают влияние этого поведения на а) чувства других; б) мнения, которые складываются о них у окружающих; в) мнение, которое они имеет о самих себе.

Участник группы, который полностью осознал эту последовательность, приходит также и к осознанию своей личной ответственности за то, как она разворачивается: каждый индивидуум - автор своего собственного межличностного мира.

В. В результате этой терапевтической последовательности клиент постепенно меняется. Для этого он идет на риск – испытывает новые способы быть с другими людьми. Вероятность этого изменения является производной от:

· мотивированности пациента к изменению и степень личностного дискомфорта и неудовлетворенности, вызываемых нынешними моделями поведения;

· степени вовлеченности пациента в группу;

· ригидности структуры характера и межличностного стиля пациента.

Когда изменение, даже самое скромное, происходит, пациент убеждается, что новое поведение не повлекло за собой никаких бедствий, осмеяния или поглощения другой личностью.

Постепенно запускается в действие спираль адаптации, сначала это происходит внутри, а затем и вне группы. По мере уменьшения межличностных искажений пациента или пациентки, его/ее способность формировать удовлетворяющие отношения укрепляется. Социальная тревога снижается, самооценка повышается, потребность закрыться от окружающих ослабевает. Окружающие откликаются на такое поведение положительно и высказывают признаки большего одобрения и принятия пациента, что повышает его самооценку и способствует дальнейшим изменениям. В конечном счет спираль адаптации начинает функционировать в настолько автономном режиме и с такой эффективностью что профессиональная терапия уже не нужна.

9. Сплоченность группы. Сплоченность – это широко и многосторонне изученное базовое свойство групп. Там, где присутствует сильное чувство солидарности, или чувство «мы» - участники ценят группу выше и защищают ее от внутренних и внешних опасностей. Такие группы отличаются высокой активностью, хорошей посещаемостью. Сплоченная группа дает человеку ощущение защищенности, принятия, включенности, обеспечивает удовлетворение базовых потребностей человека. Сплоченность является фактором, оказывающим существенное влияние на исход терапии. В условиях принятия и понимания участники группы будут более склонны к самовыражению и самоисследованию, к осознанию и интегрированию доселе неприемлемых аспектов «Я», а также к более глубоким отношениям с другими. Сплоченность создает благоприят­ную среду для самораскрытия, принятия на себя риска и конструктивного выраже­ния конфликтов в группе - феноменов, способствующих успеху групповой тера­пии.

10. Катарсис. Катарсис - переживание сильных эмоций, прежде не получавших выход, что приводит к ощущению очищения и освобождения. Эффект катарсиса испытывает человек в разных ситуациях. Переживая катарсис, человек испытывает «ощущение снятия груза с души». Очищение возможно, когда человек открыто рассказывает о наболевшем, о том, что серьезно давит на него.

11.Экзистенциальные факторы. К экзистенциальным факторам относят осознание сложности жизни и принятие на себя ответственности за свою жизнь. Принятие того, что человеку невозможно избежать страдания, смерти. Включаясь в психотерапевтическую группу, постепенно человек приходит к принятию ответственности за самого себя, за тот способ, которым он живет.

В психотерапии, также как и психологическом консультировании традиционно различают следующие подходы:

· поведенческий,

· психодинамический подход и

· экзистенциально-гуманистический подход

Поведенческий подход. Основной задачей в рамках данного подхода является обучение новым адаптивным формам поведения. Основным методом в работе является бихевиоральный тренинг, решающий задачу формирование навыков адаптивного поведения. Охарактеризуем метод тренинга, получившего широкое распространение в современных условиях.

Русский термин «тренинг» является более поздним, чем «тренировка», прямым заимствованием с английского и происходит от «training» сохраняя за собой одно из его значений.

Явление психологического тренинга на Западе возникло в 1950-е годы, когда М. Форверг в своей практике стал использовать новый метод, основанный на ролевых играх с элементами драматизации, названный социально-психологическим тренингом. В настоящее время круг явлений, относимых к психологическому тренингу значительно шире. В то же время не существует общезначимых дефиниций.

И.В. Вачков, проанализировав различные аспекты и понимания тренинга склоняется к следующему его рабочему определению: «…групповой психологический тренинг представляет собой совокупность активных методов практической психологии, которые используются с целью формирования навыков самопознания и саморазвития».

Н.Ю. Хрящева и С.И. Мокшанов, произведя рассмотрение различных подходов к определению тренинга дают ему следующее толкование: тренинг – это «многофункциональный метод преднамеренных изменений психологических феноменов человека, группы и организации с цель гармонизации профессионального и личностного бытия человека» (237, с. 7-8)

Таким образом, психологический тренинг есть вид психологической практики, выражающийся в активных упражнениях по формированию, развитию и совершенствованию психологических навыков и умений. Этим выражается сущность психологического тренинга.

Психодинамический подход в психотерапии представлен теорией и практикой психоанализа З.Фрейда, аналитической психологией Юнга, индивидуальной психотерапией Адлера и т.д. Общим для всех этих теорий является приоритет интереса к внутренним конфликтам, происходящим между отдельными структурными компонентами личности, и механизмами защиты, определяющими особенности освоения человеком социального пространства. Важнейшими положениями являются следующие:

· поведение человека определяется не столько сознанием, сколько бессознательным (влечения, желания, переживания);

· социум ограничивает человека в реализации желаний;

· нереализованные желания побуждают внутреннее напряжение, пытаются преодолеть цензуру сознания (проявляются в сноведениях, оговорках, фантазиях);

· подавление нереализованных желаний, конфликт влечения и запрета – основная причина психологических проблем вплоть до неврозов;

· при высоком уровне внутреннего конфликта срабатывают психологические защиты - особые формы бессознательной активности, которые позволяют снимать напряжение, иногда искажая смысл событий и переживаний, чтобы не нанести ущерб позитивному представлению человека о самом себе.

Экзистенциально-гуманистический подход сочетает идеи школ гуманистической психологии Г.Олпорта, А.Маслоу и К.Роджерса, логотерапии В.Франкла, гештальпсихологии. Существенная особенность данного подхода - интерес к здоровой личности.

Здесь причиной возникновения психологических проблем человека признается блокирование проявления его «подлинности», потеря смысла жизни.

В качестве основных задач психотерапии являются:

· Разблокирование внутриличностных ресурсов;

· Интеграция адекватного целостного Я;

· Освобождение творческого потенциала;

· Восстановление аутентичности личности.

В рамках данного подхода широкое распространение получили практики личностного роста практики саморегшуляции. Для практик личностного роста ведущей концепцией является пред­ставление об идеальной, совершенной личности, также различное в разных психологических школах. Сфера личностного роста, личностного и духовного развития и т.п. пред­ставляет собой весьма широкий и разнообразный спектр различных индивидуальных и групповых практик. Определения личностного роста и развития также многообразны и определяются концептуальными основами и объективными предпочтениями, как групп-лидеров, так участников.

Очень часто к развивающим практикам и практикам личностного роста обращаются вполне благополучные в психологическом отношении люди, испытывающие по тем или иным причинам потребность в самопознании и саморазвитии. Сюда же могут примыкать эзотерические, духовные и т.д. практики, если в них превалирует пси­хологический компонент. Многие тренинги являются практиками личностного развития. Хотя такого рода ме­тоды также могут использоваться и в психотерапии (психологической коррекций), психологическом кон­сультировании.

Психологические практики саморегуляции б лизки к практикам личностного роста практики (психической) са­морегуляции. Разница между ними состоит в том, что если первые направлены на развитие личности, приобре­тение новых психических умений и навыков, расширение освоенной зоны психических сфер, то вторые представ­ляют собой завершенный результат первых. То есть си­туацию, когда личность, освоив некоторый набор психи­ческих, психодуховных практик, систематически исполь­зует их для саморегуляции, они становятся привычным, повседневным навыком. Это могут быть навыки, усвоен­ные в процессе аутогенной тренировки, меди­тации, тренинга коммуникативности, ассертивности и т.п.

Выводы по лекции:

1. Психотерапия и психологическое консультирование – направления работы практико-ориентированного психолога, имеют много общего между собой:

· являются видами психологической помощи клиенту (предполагают помощь клиенту в решении проблем, с которыми он самостоятельно не может справиться);

· помогают ему посмотреть на себя с новой точки зрения, осознать истинные мотивы своего поведения и неконструктивные способы их реализации;

· увидеть внутриличностный или межличностный конфликт;

· получить новый опыт преодоления проблемной ситуации.

2. Стратегия проведения консультационной и психотерапевтической работы определяется рядом факторов (предпочтениями самого психолога: его принадлежностью к определенной школе, имеющимся опытом, личностными особенностями клиента, степенью сложности и спецификой ситуации клиента и т.д.).

3. Наиболее распространенными подходами в психологическом консультировании и психотерапии являются поведенческий подход, психодинамический и экзистенциально-гуманистический подход.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. В чем различия между психотерапией и психологическим консультированием?

2. Какую роль в работе консультанта и психотерапевта выполняют психологические теории личности?

3. Каковы цели психологического консультирования в зависимости от разных подходов?

4. В чем отличия в понимании личности клиента в разных подходах?

5. Как организуется процесс консультирования?

6. На какой контингент клиентов ориентирована немедицинская психотерапия?

7. Какие факторы в психотерапии обеспечивают психотерапевтический эффект?

8. В чем особенности психотерапии, реализуемой на основе поведенческого, психодинамического и экзистенциального подходов и психотерапии?

Общая психотерапия семьи изложена в главе 3 настоящего справочника. В данном разделе рассматриваются те аспекты терапии, которые имеют непосредственное отношение к супружеским проблемам. Речь тут пойдет о супружеском консультировании (терапии) или о работе с супругами (которых при этом нельзя отнести к категории «больной»).

Существует следующая классификация психотерапии и психологического консультирования, связанная с супружеством и браком (Меновщиков, 2002):

Добрачное консультирование;

Супружеское консультирование,

Консультирование по поводу развода;

Консультирование разведенных, переживающих расставание с партнером.

Добрачное консультирование рассматривается в главе 5 настоящего справочника.

Задачами терапии супружеских расстройств являются облегчение эмоциональных страданий и трудностей, достижение благополучия пары в целом и каждого из партнеров в частности. Как правило, у психотерапевта есть ряд путей для решения этих задач, а именно:

Расширение возможностей вместе преодолеть проблему;

Поощрение замены патологических механизмов защиты и контроля на более адекватные;

Повышение устойчивости к дезинтегрирующему воздействию эмоционального расстройства;

Улучшение комплементарности отношений;

Поддержка развития отношений и каждого партнера в отдельности.

Психотерапевту следует пресекать стремление супругов «скатиться» к взаимным обвинениям и оскорблениям, его задача – дать надежду на построение новых, лучших отношений. Задача терапевта состоит в преодолении недоразумений, замешательства, искажений для того, чтобы помочь партнерам выработать единое мнение о сути проблемы. Преодолевая конфликты, вызванные разногласиями, разочарование, огорчение, отсутствие комплементарности, психотерапевт устраняет старые паттерны поведения, тем самым расчищая путь качественно новому взаимодействию.

Психотерапевт продвигается вперед, используя следующие техники:

– противодействие неуместному отрицанию, смещению и рационализации конфликта;

– трансформация скрытого, неявного конфликта в открытую форму взаимодействия;

– поднятие скрытого внутреннего конфликта до уровня межличностного взаимодействия;

– избавление от потребности создавать «козла отпущения», что укрепляет позицию одного из супругов за счет принесения в жертву другого;

– конфронтация и интерпретация, преодолевающие сопротивление и снижающие конфликт, чувство вины и тревоги;

– проигрывание терапевтом роли родителя, контролирующего межличностную опасность, служащего источником эмоциональной поддержки и удовлетворенности, обеспечивающего недостающие эмоциональные компоненты (последняя функция представляет собой своего рода заместительную терапию, в ходе которой терапевт привносит в жизнь супругов новые установки, эмоции и представления о браке и семейных отношениях. Таким образом, терапевт улучшает комплементарность отношений);

– использование психотерапевтом самого себя в качестве «инструмента» для тестирования реальности;

– просветительская функция терапевта и его демонстрация на собственном примере полезных моделей «здорового» взаимодействия между супругами.

Используя все эти приемы, психотерапевт вместе с супругами приступает к поиску альтернативных вариантов преодоления возникших проблем.

Как и вообще в психотерапии и консультировании, тут существует целый ряд концепций, основных подходов к разрешению супружеских проблем (Кратохвил, 1999; Меновщиков, 2002). Традиционно выделяют подходы:

1) психоаналитический;

2) гуманистический;

3) системный;

4) поведенческий.

Кроме того, с супружескими проблемами работают в рамках каждой из школ, рассмотренных в главе 2.

Психоаналитический подход. Тут супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения супругов. Текущие семейные конфликты связывают с прошлым, с примерами поведения в прошлых отношениях (см. главу 2).

Гуманистический подход. В его основе лежит стремление изменить представления о браке. Общение супругов должно стать открытым, искренним. Психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания. Чувства (в том числе и агрессию) следует выражать, что не должно приводить к обострению конфликта. Существует ряд правил «честного боя», использования физической разрядки.

Психотерапевт проявляет сочувствие, сердечность и искренность по отношению к каждому из партнеров. Супруги должны научиться слушать друг друга, не выражая при этом оценки или осуждения, понимать партнера, чувствовать его переживания. В гуманистическом подходе к супружеским проблемам основное ударение падает на открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Гуманистический подход (Rogers, 1972; O’Neil, O’Neil, 1973) развивался в противовес и динамическому, который излишне ориентирован на прошлое и родительскую семью партнеров, и слишком манипулятивному поведенческому подходам. В рамках гуманистического подхода были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров:

1) принцип реальности, «здесь и теперь»;

2) уважение к личной жизни партнера;

4) подвижность в исполнении семейных ролей – тенденция менять роли независимо от традиции, считаются ли они мужскими или женскими;

5) равноправие;

6) доверие;

7) аутентичность – знать себя, свою ценность и ценить право другого жить согласно своим представлениям;

8) открытое партнерство – каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

Системный подход. Здесь в сферу внимания терапевта попадает взаимообусловленность поведения партнеров по браку или всех членов семьи (см. главу 2).

Поведенческое направление в супружеской психотерапии в настоящее время является наиболее распространенным подходом. Целью тут является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы подкрепления и обучения. Этот подход позволяет:

1) управлять положительным поведением супругов;

2) давать необходимые социальные знания и навыки, особенно в сфере общения и совместного решения проблем;

3) вырабатывать эффективное супружеское соглашение о взаимном изменении поведения.

Супружеская терапия или консультирование начинается с исследования главных проблем, что является задачей любого интервью, предшествующего работе (Аккерман, 2000). Важно знать, чего именно желают супруги, чего ждет окружение, что нужно каждому из партнеров от другого супруга, других членов семьи, окружения. Важно также понять, что каждый супруг готов сделать для другого, семьи, окружения. Для исследования тут могут использоваться разнообразные опросники.

Джейкобсон (Jacobson, 1981) предложил основные линии предварительного диагностического обследования супружеских отношений.

Основные линии супружеских отношений

А. Умения и сильные стороны семейных взаимоотношений

1. Каковы сильные стороны отношений супругов?

2. Понимает ли каждый из супругов аргументы другого? Насколько убедительными они для него являются?

3. Способен ли каждый супруг отблагодарить («подкрепление») другого за хорошее поведение?

4. Какое поведение супруга считает наиболее ценным другой супруг?

5. В какую общую деятельность включены супруги?

6. Какие у них общие интересы?

7. Каковы умения и навыки супругов в решении основных задач супружества:

– в решении проблем;

– в оказании поддержки и в понимании;

– в способности дать сильное подкрепление;

– в сексуальном поведении;

– в умении воспитывать детей;

– в способности управлять финансами;

– в умении вести домашнее хозяйство;

– в умении общаться вне семьи.

Б. Описание проблемы

1. Каковы основные жалобы (в терминах наблюдаемого, доступного описанию поведения)?

2. Какое проблемное поведение наиболее часто встречается у супруга с точки зрения его партнера?

3. При каких условиях это поведение проявляется?

4. Какие подкрепления поддерживают проблемное поведение?

5. Какое поведение, в котором заинтересован другой супруг, встречается слишком редко или не в адекватные моменты – с точки зрения каждого партнера?

6. При каких условиях каждый из супругов хотел бы, чтобы такое поведение происходило?

7. Каковы последствия этого поведения и где они проявляются?

8. Какова история развития нынешней проблемы?

9. Как распределяется ответственность за принятие решений?

10. Какие решения принимаются совместно, а какие порознь?

В. Эмоциональность в семье и секс

1. Испытывают ли супруги физическую привязанность друг к другу?

2. Удовлетворены ли они качеством сексуальной жизни в настоящее время?

3. Если в настоящее время есть сексуальные проблемы, то было ли время, когда супруги были удовлетворены сексуальными отношениями?

4. Что больше всего не устраивает каждого супруга в сексуальных отношениях?

5. Удовлетворены ли они количеством и качеством несексуальных проявлений чувств и эмоций?

6. Не вовлечены ли один или оба партнера во внебрачные сексуальные отношения?

7. Если это так, знает ли об этом другой супруг?

8. Какова история супругов с точки зрения внебрачных связей (было ли это раньше)?

Г. Перспективы на будущее

1. Для чего партнеры обратились к психотерапевту: чтобы улучшить отношения, чтобы расстаться или чтобы решить, стоит ли сохранять их союз?

2. Каковы мотивы продолжения брака, несмотря на проблемы, у каждого супруга?

3. Какие шаги предпринимал каждый из супругов, чтобы развестись?

Д. Оценка социального окружения

1. Каковы альтернативы нынешним отношениям у каждого из супругов?

2. Насколько привлекательны эти альтернативы для каждого из них?

3. Есть ли кто-то в окружении (родители, родственники, дети, друзья, коллеги), кто поддерживает продолжение или прекращение их отношений?

4. Есть ли психологические проблемы у детей?

5. Каковы вероятные последствия прекращения супружеских отношений для детей?

Е. Индивидуальное состояние каждого супруга

1. Есть ли у кого-либо из супругов эмоциональные или поведенческие нарушения (проблемы)?

2. Есть ли у кого-то из супругов психическое расстройство? Имел ли он ранее контакты с психиатрами и по какому поводу?

3. Проходил ли раньше кто-то из супругов психотерапию, какую и с каким результатом?

4. Каков прошлый опыт каждого супруга в области сексуальных отношений до брака?

5. Чем отличаются актуальные интимные отношения от таковых в прошлом?

Психотерапевт задает себе эти вопросы, составляя план психотерапии. Разумеется, их же он задает и супругам во время интервью.

Вне зависимости от того, как классифицируется проблема, существенно важна общая организация и тактика консультирования. С точки зрения организации супружеское консультирование (терапия) предполагает ряд посещений консультанта одним из супругов либо обоими партнерами (раздельно или вместе). Если консультирование (психотерапию) проходят оба супруга, то возможны пять форм организации приема (Кратохвил, 1991):

1) последовательная: сначала терапию проходит один супруг, затем другой;

2) параллельная: оба супруга привлекаются к консультированию (психотерапии) одновременно, но изолированно друг от друга (как правило, у разных специалистов);

3) совместная: курс консультирования (терапии) оба супруга проходят вместе;

4) групповая терапия (тренинговые группы, групповое консультирование): супруги проходят курс в группе, состоящей из нескольких супружеских пар;

5) комбинированная: сочетание разных форм.

Работа с одним из супругов.

Психотерапия, ориентированная на супружеские отношения и их нарушения, ограничивается систематической работой с одним из партнеров в двух случаях (Кратохвил, 1991):

– когда другой партнер категорически отказывается сотрудничать;

– когда основная проблема связана с поведением, переживаниями или позицией одного из них.

1). Партнер отказывается от сотрудничества

A. Партнер может не доверять супружеской консультации или чувствовать тягость общественного порицания при посещении терапевта. Существует мнение, что до интимных подробностей жизни человека «никому нет дела» и в супружеских делах супруги должны разбираться сами, без вмешательства посторонних. Люди могут опасаться, что в консультации их увидит кто-нибудь из знакомых и об этом узнают все.

Б. Один супруг не хочет, чтобы его партнер – инициатор обращения – посещал терапевта (считает это ненужным).

B. Партнер согласен, чтобы консультанта (психотерапевта) посещал другой, но не он. Возможно, он не намерен что-либо менять в супружеских отношениях. Свои потребности он может удовлетворять во внебрачных связях либо уже принял решение расторгнуть брак и поэтому не заинтересован в сотрудничестве (Кратохвил, 1991).

Таким образом, чаще всего бывает, что супруг приходит на консультацию один, не желая, а чаще всего не имея возможности привести с собой партнера. В такой ситуации консультанту необходимо, прежде всего, поддержать клиента, уверив его, что работа с одним членом пары ни в коем случае не является бессмысленной или безрезультатной. Хотя необходимо мотивировать клиента работать и его изменения меняют поведение партнера, иногда чуда не случается, отношения не налаживаются, а остаются прежними, а то и разлаживаются совсем. Последнее, впрочем, иногда представляет собой позитивное явление – разрешение «хронической» не разрешимой другими путями ситуации.

Коротко остановимся на некоторых распространенных проблемах при индивидуальной работе с супругом. Одним из распространенных поводов обращения в консультацию являются жалобы жен на пассивность и несамостоятельность мужей. Часто женщина с подобной жалобой приходит к консультанту одна, скрывая сам факт обращения от супруга. Проблема может касаться и личности супруга, и не оправдавшихся ожиданий в сфере «внутренних» проблем пары; не исключено и влияние родственников (например, жена просто передает мнение своей матери). В ходе консультации следует уделить больше внимания анализу реальной ситуации клиента, необходимо также понять механизмы доминирования. Два момента представляются особенно важными: ориентация клиента на более адекватную, в данном случае – пассивную позицию по отношению к супругу, а также на поиски конструктивных путей решения конфликта.

Существует и еще один момент, осложняющий принятие пассивной позиции в семейной жизни, момент, о котором можно побеседовать с индивидуальным клиентом. Чрезмерная активность в семье обычно характерна для людей, стремящихся к более активной, доминантной позиции в жизни в целом, но по каким-либо причинам не имеющих возможности реализовать свои стремления вне дома. В такой ситуации семья становится сосредоточением всех помыслов и усилий, что, естественно, приводит к проблемам и трудностям в семейной жизни, которые часто усугубляются еще и тем фактом, что муж, пассивный и безвольный в семье, гораздо более активен и успешен в других сферах жизни, недоступных жене. Это способствует неудовлетворенности и развитию неосознаваемых конкурентных стремлений у клиентки. Таким образом, в ходе беседы следует тем или иным образом затронуть проблему глубинных личностных конфликтов, стоящих на пути полноценной самореализации, разрешение которых может снизить стремление доминировать (Алешина, 1999).

2) Основная проблема связана с поведением одного из партнеров

Поведение супруга (супруги) явно неадекватное, оно очевидно нарушает супружеское согласие. Например, слишком ревнивое, эксплозивное (ярко выраженный тип холерика, постоянные вспышки гнева, сопровождаемые грубыми оскорблениями, а нередко и физическим насилием и т. п.) или истерическое (высокая эмоциональность, повышенная потребность во внимании окружающих, демонстративность, эгоцентричность и т. п.). Неадекватной может быть и излишняя чувствительность, астено-депрессивные проявления. В данном случае другой супруг иногда поставляет нужную информацию, но основная работа ведется с «главным героем». Правда, в случае явной психопатии и т. п. лучше учить здорового партнера, как вести себя с психопатом (Кратохвил, 1991).

Например, нередко в консультацию обращается один из супругов, не имея возможности или не стремясь привести с собой партнера, в ситуации, когда психическое или, что бывает реже, физическое здоровье последнего вызывает у клиента определенные проблемы и опасения. При этом поводом для прихода может служить как необходимость поставить диагноз партнеру (болен тот или нет, насколько это серьезно), так и решение собственных проблем, связанных с планированием дальнейшей супружеской жизни, разводом и т. д. Очевидно, что, если клиенту нужен только диагноз, правильнее обратиться к психиатру. Приход же в психологическую консультацию свидетельствует о том, что его волнует не только это, но и необходимость сформировать собственное отношение к ситуации, решить связанные с ней личные и межличностные проблемы. Основным материалом для работы консультантов тут является рассказ клиента о своих проблемах. Все случаи обращений по поводу «больного» супруга чаще всего сводятся к трем вариантам:

1) партнер клиента действительно болен, доказательствами чего являются многочисленные госпитализации, неадекватное поведение, установленный диагноз, прописанные лекарства и т. д.;

2) партнер, судя по рассказу клиента, ведет себя достаточно странно, что позволяет предположить наличие определенной патологии и, соответственно, необходимость для клиента строить свою жизнь с учетом этого фактора;

3) поведение и реакции партнера не дают оснований подозревать психическую патологию, а ситуация в целом скорее свидетельствует о наличии каких-то серьезных проблем в супружеских отношениях или об определенных проблемах и неадекватности самого клиента (Алешина, 1999).

В ситуации психической болезни консультанту не следует выступать в качестве человека, принимающего решение. Его задача сводится к тому, чтобы выслушать и понять то, что говорит клиент, поскольку часто в повседневной жизни человеку не хватает именно понимания со стороны собеседника. К тому же, излагая собственные трудности и сомнения, клиент сам продвигается к принятию решения. Можно дать клиенту и дополнительную информацию, например о психических заболеваниях и учреждениях, оказывающих соответствующую помощь, а дальше он будет действовать сам.

Если на прием приходят оба супруга, то они обычно посещают консультацию 1 раз в неделю (иногда в течение месяца, но чаще в течение нескольких месяцев. Общее количество посещений 5 – 15). К сожалению, российские клиенты пока не настроены на длительную работу, как правило, им хочется быстрых результатов и изменений, а если изменений не происходит, люди просто бросают консультирование. Тем не менее, если на консультацию пришла супружеская пара, настроенная на длительную работу, то дальше события могут развиваться по следующему плану (Кратохвил, 1991):

1) На первых приемах необходимо составить представление о взаимоотношениях супругов, выяснить проблемы и спланировать подход к терапии. (Психотерапевт или консультант стремится к тому, чтобы каждый из супругов четко определил свою позицию, для этого он задает дополнительные вопросы и резюмирует сказанное клиентами.) Консультант (терапевт) принимает версии и мужа, и жены как одинаково достоверные и правдивые. Это уменьшает напряженность. Постепенно вырабатывается стиль переговоров. Консультант помогает супругам выражать свои чувства без взаимных обвинений, направляя их диалог.

2) После наступления некоторого улучшения консультант (терапевт) должен подвести супругов к следующему этапу – признанию того, что они испытывают радость от наступивших перемен.

Одновременно с регулированием общения в супружеской терапии (консультировании) проводится работа по изменению неправильных позиций. Уточняется, что можно и чего нельзя ожидать от данного брака, сознательно формулируется супружеский договор (так, чтобы он был приемлемым и выполнимым для обоих супругов). Проблемы решаются последовательно, одна за другой, в зависимости от их значимости для данной супружеской пары.

Работа с обоими супругами имеет ряд дополнительных трудностей и недостатков. Вести прием, в котором участвуют двое клиентов, а не один, обычно труднее, особенно на первых этапах консультативного процесса, поскольку присутствие второго члена пары так или иначе сказывается на ходе беседы. Супруги могут перебивать друг друга, вступать в переговоры и препираться, стремясь что-то объяснить или доказать прежде всего друг другу, а не консультанту, выступать в коалиции против последнего и т. д. Хотя возможна и обратная реакция, когда присутствие партнера приводит к тому, что муж или жена становятся неразговорчивы, каждый из них может ждать, что что-то важное скажет другой. И в том, и в другом случае от консультанта требуются особые навыки и умения, чтобы переориентировать супругов на совместную работу, организовать и направить процесс консультирования (Алешина, 1999).

Работа с двумя супругами, хотя и является более эффективной, часто носит поверхностный, менее глубокий характер. В этом случае реже затрагиваются серьезные личные проблемы, лежащие в основе тех или иных супружеских разногласий. Результаты же, убедительные на первый взгляд, реже полностью удовлетворяют запрос клиентов, особенно если за семейными проблемами стоит нечто более личное.

Работа с обоими супругами в каком-то смысле более уязвима. Когда только один из них желает двигаться дальше, но характерологические особенности другого препятствуют углубленной работе, это может серьезно помешать консультированию. С одним супругом легче работать, чем с двумя, под одного проще подстроиться, выбрав темп работы, который в большей степени соответствует клиенту. Как уже отмечалось, начало работы, независимо от того, кто и по какому поводу обращается в консультацию, строится по одной и той же схеме. Основная задача консультанта на первом этапе – установить контакт с клиентом (клиентами) и разобраться в том, что именно привело их на прием. Хотя уже в начале беседы, при участии в этом процессе обоих супругов, могут возникнуть определенные трудности. Так, муж и жена могут не столько излагать суть проблемы, сколько демонстрировать недостатки другого, вспоминая все новые и новые прегрешения партнера, обвиняя и перебивая друг друга и избегая, таким образом, созидания конструктивных отношений с консультантом. В такой ситуации последнему необходимо проявить определенную жесткость, предложив им говорить по очереди и комментировать слова партнера только с разрешения консультанта.

Частой причиной обращения за помощью являются конфликты и недоразумения по поводу распределения ролей и обязанностей. Эта тема более подходит для работы в паре. В такой ситуации консультанту часто приходится выступать в роли эксперта, который показывает неуместность и неконструктивность традиционных взглядов на мужские и женские роли в семье (Алешина, 1999). Жалобы по поводу распределения хозяйственных и других обязанностей могут быть лишь поверхностью, за которой скрыты гораздо более глубокие и, возможно, неосознаваемые проблемы. В работе с супружеской парой важно также, чтобы разговор не выглядел как поддержка одного супруга против другого, поскольку это может больно ударить по самолюбию клиента и негативно отразиться на результатах консультирования.

Еще одна из распространенных проблем – сексуальные сложности супругов, довольно трудная тема как для клиентов, так и для неопытных консультантов. Отчасти трудности, с которыми сталкиваются тут психологи, объясняются элементарной неосведомленностью людей о том, в чем состоит специфика деятельности психологов, сексопатологов и сексологов. В связи с этим нередки случаи ошибочных обращений, когда к психологу приходят клиенты с глубокими расстройствами сексуального поведения, которых он вынужден сразу же отправлять к соответствующим специалистам. Но когда в процессе консультирования собеседники вдруг «проговариваются» или, что не так уж редко встречается, ставят под сомнение целесообразность работы над какой-либо несексуальной темой, высказывая нечто вроде: «Все это не так важно. У нас и так было бы все хорошо, если бы наладилась наша сексуальная жизнь», – то это, скорее всего, говорит о преобладании психологического фактора в сексуальных трудностях. В таких ситуациях чаще всего супруги могут назвать более или менее точную дату возникновения нарушений, что в основном связано с какими-то изменениями в жизни семьи или в отношениях супругов.

Рассказывая о сексуальных проблемах, клиенты часто упрощают ситуацию, представляя существующие трудности как: «Она отказывается» или «Он ко мне невнимателен», «У меня нет желания», подчеркивая их физиологический характер. В этой ситуации консультанту необходимо тщательно разобраться в том, каковы эти трудности, когда они возникли, как проявляются, существуют они постоянно или периодически пропадают и т. д. Уже эта информация дает достаточно много и часто позволяет найти психологические причины сексуальных проблем в отношениях. Для психолога-консультанта также важно не оказаться в коалиции с кем-либо из супругов и не стать примером «крутого» мужика или «сексапильной» женщины, у которых нет и не может быть никаких проблем. В случае индивидуальной работы с одним супругом существует реальная опасность стать объектом эротизированного переноса, стойкой фиксации и зависимости (Алешина, 2000).

Другая проблема связана в основном с общением между супругами, с отсутствием тепла, взаимопонимания, частыми ссорами. Если сформулировать задачу коррекции общения в общих чертах, это – повышение рефлексии супругов по поводу того, что, как и зачем они говорят друг другу. Начальные этапы работы с проблемами общения супругов полезно построить на поведенческом подходе. Так, уже при первом разговоре с парой может выясниться, что по отношению друг к другу они используют различные слова и выражения, возможно, сами по себе довольно нейтральные, но произносимые таким тоном и в такие моменты, что слышать их другому неприятно (типа «отстань», «принеси», «тебе бы стоило помолчать»). Эта проблема может стать основанием для поведенческих тренировок в кабинете психолога или дома.

Наиболее популярные приемы поведенческой супружеской терапии – это заключение контракта, коммуникативный тренинг, в частности в форме конструктивного спора, обучение решению проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, где супруги четко определяют свои требования (на языке поведения) и обязательства, которые они собираются выполнять. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход:

1. От общих жалоб следует перейти к их уточнению;

2. От спецификации жалоб – к положительным предложениям;

3. От положительных предложений перейти к договору с перечислением обязанностей каждой стороны.

М. Николс (1984) приводит описание двух типов контрактов.

Контракт типа «qui pro quo», который можно перевести «око за око», подразумевая, что один супруг соглашается измениться в ответ на изменения другого. Контракт составляется очень подробно, каждый супруг уточняет желаемые изменения в поведении. Психотерапевт помогает сформулировать соглашение. К концу сессии заканчивают составление контракта, и каждый ставит свою подпись.

Другой контракт называется «контрактом доброй веры». В напряженной атмосфере недоверия очень трудно реализовать договор типа «qui pro quo». Тогда в качестве альтернативы можно заключить другой контракт. Каждый супруг обязуется изменить свое поведение и эти изменения подкрепить независимо от изменений другого.

«Техника решения проблем» (Schindler Z. et al., 1980) проста в использовании и достаточно эффективна при разрешении супружеских конфликтов и проблем. Она состоит из четырех шагов (этапов).

1. Супруги представляют проблему – конкретное поведение (при жалобе «Мне не хватает внимания» следует уточнить: «Какое внимание вы хотите получать?», «Что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание?», «Сколько раз в день, в неделю он будет проявлять внимание?»).

2. Терапевт просит супругов рассказать, какие чувства они испытывают, говоря о своей проблеме.

3. Терапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что можно похвалить.

4. Этап решения проблемы. Первое условие решения проблемы – оба супруга предлагают свои варианты без критики. Второе условие – из всех предложенных вариантов отбираются наиболее разумные, и их последовательно обсуждают. Супруги задают себе вопросы: «Чего бы хотелось достигнуть в идеале?» и «Что могло бы удовлетворить нас в реальности?». Третье условие – соглашение супругов должно быть четким, конкретным и контролируемым.

Другая главная задача супружеской психотерапии – улучшение коммуникаций в семье, что способствует разрешению проблем.

Среди всех поведенческих подходов можно выделить пять основных стратегий.

1. Супругов учат выражать свои претензии с помощью ясных поведенческих терминов, а не в виде неструктурированных жалоб.

2. Супругов учат новым способам общения, взаимообмена, подчеркивая позитивный контроль, а не негативный.

3. Супругам помогают улучшить их коммуникацию.

4. Супругов побуждают установить ясные и эффективные способы распределения власти и обязанностей.

5. Супругов обучают стратегиям решения проблем (Stuart, 1980).

Любая из перечисленных стратегий преследует цель усилить взаимное удовлетворение на основе позитивного подкрепления.

Психотехнические приемы, используемые психологом при консультировании супружеской пары, сходны с теми, что используются в индивидуальном консультировании, т. е. консультант внимательно слушает, периодически перефразирует и резюмирует сказанное. Однако перефразирование часто направлено не на то, чтобы показать клиенту, что консультант его понимает и поддерживает, а на то, чтобы клиента понял его партнер.

Консультант повторяет фразу одного, направляя ее второму партнеру. Например, это может звучать так: «Света, вы поняли, что сейчас сказал Сергей? Он говорил о том…» (далее идет перефразирование).

Основные требования к работе с супружеской парой:

Консультанту следует уважать автономию семейной диады, обратившейся за помощью, ее право на свободный выбор своего пути развития (если, конечно, ее образ жизни не угрожает жизни и здоровью ребенка);

Консультант осуществляет индивидуальный подход к семье и каждому из ее членов, опираясь при этом на ресурсы, которые реально есть у семьи. Консультирование должно осуществляться с точки зрения позитивных возможностей развития семьи, нельзя искусственно навязывать супругам цели и задачи извне;

Осуществляя консультирование семейной пары, психолог должен быть реалистичным: не пытаться переделать семью или кого-либо из ее членов, обеспечить жизненное благополучие или трудоустройство. Он может лишь поддержать семью в период «разрывов жизни», помочь преодолеть типичное для кризисного периода отчуждение от себя и мира, создать условия для выявления внутренних ресурсов, позволяющих «стать автором и творцом своей жизни», и обрести большую гибкость в отношениях как между членами семьи, так и в отношениях семьи с внешним миром.

Использование домашних заданий при работе с супругами.

Важными и в каком-то смысле решающими для дальнейшей работы моментами являются домашние задания, над которыми супруги работают между встречами (Алешина, 2000). Содержание домашнего задания бывает различным и определяется проблемами супругов, но именно задание эффективно включает клиентов в работу и обеспечивает консультанта хорошим материалом для обсуждения во время приема. Так, уже на первой встрече можно предложить супругам завести дневники, для того чтобы делать записи по одной или двум из следующих тем (домашнее задание с большим количеством тем вряд ли выполнимо):

I. Что раздражало в супруге в течение недели (или любого другого отрезка времени, определенного в ходе приема);

II. Какие конфликтные ситуации возникали в течение недели;

III. Что неприятного было сказано за этот период.

На первом этапе консультирования домашние задания позволяют точнее и детальнее оценить ситуацию в семье.

Если на предыдущей встрече было дано домашнее задание, то после приветственных слов, которые позволяют убедиться, что за неделю у супругов не случилось ничего требующего немедленного обсуждения, начинать работу следует именно с этого. Если задание выполнили оба супруга, каждому просто предлагают прочесть вслух записи из своего дневника. Если же один из них по каким-либо причинам не справился с заданием, то дневник, естественно, читает только другой, но второму, «проштрафившемуся», также предоставляют слово. Возможны различные варианты, но проще всего предложить ему выполнить задание, вспомнив, что происходило в течение недели. При этом «непослушание» ни в коем случае нельзя игнорировать: его причины следует подробно обсудить. Такой поступок может быть как определенной формой сопротивления по отношению к консультированию и консультанту, так и протестом против партнера. Обычно за этим скрывается важная для психолога информация, не выявленная в ходе первой встречи, и важно, чтобы консультант воспользовался этим инцидентом, чтобы усилить мотивацию конструктивно работать.

При обсуждении домашних заданий важно наблюдать за реакцией супруга на то, что рассказывает партнер, причем консультант может усилить эту реакцию, предложив каждому прокомментировать дневник партнера. На основании домашних заданий можно построить множество различных вариантов работы, выбирая то, что, с одной стороны, подходит именно для данной супружеской пары, а с другой – помогает не распыляться, не потеряться в море информации и придерживаться определенной темы.

(Б.Д. Карвасарский. Психотерапия. Учебник.- СПб., 2007)

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии.

В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия:

- «система лечебных воздействий на психику и через психику на организм человека»;

- «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

- «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие: психотерапия:

- «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

- «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

- «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений» ;

- «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику на организм), то есть подчеркивается объект воздействия.

Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души (от греч. psyche- душа,therapeia- лечение), то есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины - физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. - указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия - воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия - лечение медикаментозными средствами и т. д.

Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапевтическое вмешательство.

Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция - это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин «психотерапевтическое вмешательство» может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией.

На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции в медицине, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.

Клинико-психологические вмешательства .

Для более четкого понимания соотношения понятий психотерапевтические и клинико-психологические вмешательства следует рассмотреть основные характеристики последних. С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций - это психологические средства, которые выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает).

Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии.

Подробнее функции клинико-психологических интервенций будут рассмотрены ниже, так как это имеет значение для понимания соотношения таких понятий, как психотерапия, психологическое консультирование, психологическая коррекция и др.

Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию, воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т. д.), так и на конкретные, более близкие цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т. д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией.

Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности.

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). Профессиональные действия - важная характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, то есть профессионалами (подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками).

Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий.

Определение психотерапии и содержание основных понятий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия.

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция») и охватывает сферы профилактики, лечения, реабилитации и развития.

Роль клинико-психологических вмешательств в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств.

Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервнопсихических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения).

Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психологические последствия хронических заболеваний и пр.

Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств и далеко не всеми авторами понимается одинаково Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутри- и межличностных конфликтов, развитию новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и взаимодействия между ними в целом.

В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост является одной из важнейших задач. Следовательно, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной.

С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтическое лечение, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения, что в дальнейшем может приводить к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и, таким образом, способствовать развитию личности.

Психологическая коррекция.

Термин «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство», широко распространенный в зарубежной литературе, у нас используется еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин получил распространение в начале 70-х годов прошлого века. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, главным образом, групповой.

Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов.

Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог - психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение -психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной степени искусственным.

Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз - это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику.

Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса).

Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения).

Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция, как и психологическое вмешательство, реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами.

Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают.

Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В заключение можно лишь указать, что в отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной - «психологическое вмешательство».

Психологическое консультирование.

Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера, Можно выделить три основных подхода к психологическому консультированию:

а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения;

б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения подобных проблем в будущем;

в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии и провести четкую границу между этими понятиями трудно. Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования - со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием). Психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотера­пии.

Соотношение понятий «психотерапия» и «психологическое консультирование» обсуждается и в литературе. Так, известный специалист в этой области Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Он выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным, это обеспечивает выполнение профилактических функций. Развитие связано с решением задач индивида на различных этапах жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов и пр.). Большое значение придается повышению личной ответственности за собственную жизнь.

Конечная цель консультирования - научить клиентов оказывать помощь самим себе, стать для самих себя консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном изменении, а консультирование - на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. В отличие от психотерапии большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее:

а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью);

б) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики;

в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии - сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.

Основные характеристики:

1. Средства воздействия (методы ): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.

2. Цели : психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование - на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.

3. Тематическое параллелирование : психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование - профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).

4.Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.

5.Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.

6.Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках.

Дополнительные характеристики:

7.Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.

8.Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.

9.Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.

Теория психотерапии.

В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последний период множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу.

С другой стороны, даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку».

В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности.

При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на достижение осознания этого конфликта и бессознательного.

Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма - это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения.

Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации.

В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы.

Методы психотерапии .

Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

1.Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.

2. Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.

3.Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия.

Поведенческая психотерапия.

4.Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социоцентрированные методы.

5.Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.

6.Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.

7.Механистические методы. Гуманистические методы.

8.Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.

9.Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других - о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других - психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих - инструменты воздействия и пр

Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них. Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа - инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень - методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень - методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень - методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает пси­хотерапевт, во втором - психотерапевтическая группа);

4-й уровень - методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень - это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень - формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень - теоретические направления.

Представляет интерес замечание известного психотерапевта Граве относительно возможной группировки методов психотерапии. Он отмечает, что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть.

При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиентцентрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором - помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека - более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, - существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии: а) общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.); б) творческой деятельно­сти (имаготерапия и др.) и в) природы (натурпсихотерапия и др.).

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Увеличение числа психотерапевтических методов в последнее время, приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту - человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Личностный подход в психотерапии .

Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход - это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности).

В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях:

1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий;

2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов;

3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения.

Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий.

Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания.

Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия.

Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания), или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентирован-ные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных измене­ний, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения -это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.).

Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы - личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, - которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии .

Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал,

во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий;

в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии;

в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт-пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4,5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент-психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов.

Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1)установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2)прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3)определение «психотерапевтических мишеней»;

4)применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5)закрепление достигнутых результатов;

6)окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии .

Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни.

Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование повышенной сензитивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях.

Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе (Карвасарский, Нельсон, Елизаров).